АВ-блокада и гипертрофия

[AOkhotin]

Интересно было бы обсудить тактику в следующем случае:

Больная, 70 лет, страдает много лет артериальной гипертонией. Жалуется на одышку, приступы холодного пота с потемнением в глазах при физической нагрузке, иногда при волнении.

На ЭКГ признаки выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка с так называемой "систолической перегрузкой" и АВ-блокада 1-й степени (PQ 0,320). При холтере симптомы приходятся на пики ЧСС. На фоне метопролола в небольших дозах несколько эпизодов АВ-блокады 2-й степени (выпадение одного комплекса QRS). Эхо на картинках.

На фоне метопролола, 25 мг х 2, эналаприла, 10 х 2, гипотиазида, 25, сохраняются описанные выше приступы при небольших нагрузках.

Какова дальнейшая тактика?

[ИГ]

Можно попробовать вместо метопролола какой-нибудь не дигидропиридиновый кальциевый блокатор - например, верапамил замедленного действия. Инотропии этому больному вполне хватает, а градиент от верапамила вполне исчезнет. Кроме того, я бы убрал диуретик, хотя бы - пока Вы титруете дозу верапамила. Про Венкебах я бы особенно не волновался.

А чё это она будильник с 8ми на 7:30 переставила? Холтер спешила вернуть?

[Igor]

Прошу прощения: а на статичной картинке градиент МR?

[MGilarov]

А может ЭКС и лечи чем хочешь? Опять же, АВ блокада 320 мс может оказаться клинически значимой...

[Egor]

Верапамил будет урежать и замедлять АВ проведение сильнее, чем метопролол в такой дозе. Из БКК если и пробовать, то дилтиазем. Но лучше, на мой взгляд, ЭКС.

[AOkhotin]

Антагонисты кальция назначать побоялся из-за АВ-блокады. Больная в дополнение к метопрололу в дозе 25 мг 2 раза в сутки получила ивабрадин в дозе 7,5 мг в сутки. Клинический эффект получился очень хороший: одышка при бытовых физических нагрузках практически не беспокоит.

[Egor]

Схема экспериментальная, но раз работает, значит попали. Тогда можно и подождать с установкой. Но я не совсем понял, вы же писали, что на этой дозе метопролола периодически АВ блок 2 ст. Может тогда еще уменьшить метопролол, а ивабрадин прибавить до 10 мг. Или нет уже блокады?

[AOkhotin]

Схема экспериментальная, но раз работает, значит попали. Тогда можно и подождать с установкой. Но я не совсем понял, вы же писали, что на этой дозе метопролола периодически АВ блок 2 ст. Может тогда еще уменьшить метопролол, а ивабрадин прибавить до 10 мг. Или нет уже блокады?

Я думаю в такой ситуации любая схема будет экспериментальной. С ЭКС в том числе. Поскольку никто не проводил двойных слепых у больных с внутрижелудочковой обструкцией и АВ-блокадой 1-й степени.
На фоне метопролола было всего несколько одиночных эпизодов АВ-блокады 2-й степени во сне, я не думаю, что им стоит придавать большое значение. А ивабрадин дорог.

[Egor]

Тогда оставить как есть.
Кораксан рубликов 600, наверное в месяц будет, если дозу увеличить.