Загадка с неизвестным (пока) ответом

Michael Maysky · Ср июл 09, 2008 11:07 pm

Хочу предложить для обсуждения следующий случай: женщина 42 лет, врач, курит пачку в день, болеет псориазом и лечится тяжелой артиллерией - инфликсимаб (ремикад); на протяжении 6 недель жаловалась на недомогание, сильный пот по вечерам, температуру (тоже по вечерам). Наконец попала в больницу. В культуре крови - листерия.
В больнице пожаловалась на давящие загрудинные боли. На ЭКГ - инверсия Т в V2-3. Ферменты (тропонин) - пограничные. ближе к отрицательным. На эхо: очень локализованный акинез в середине перегородки без вовлечения верхушки или передней стенки. На TEE - нитевидные структуры на аортальном клапане, которые у пожилого я бы не колеблясь назвал выростами Ламбла, но у молодой женщины - под вопросом вегетации. Все фильмы скоро выложу. Пока - ЯМР, который я уже послал спасительному д-ру Илье Гельфанду.

Мнения? А я пока фильмы подготовлю.

Michael Maysky · Ср июл 09, 2008 11:33 pm

Вот и фильмы:

Michael Maysky · Ср июл 09, 2008 11:35 pm

И главные фильмы:

Чт июл 10, 2008 12:56 am

Случай загадочный. Может быть такой очаговый миокардит? Ангиографию не делали?

Michael Maysky · Чт июл 10, 2008 1:35 am

AOkhotin писал(а):Случай загадочный. Может быть такой очаговый миокардит? Ангиографию не делали?

Это пока и есть лидирующая гипотеза.
Я не смог найти разумного довода за ангиографию в споре с самим собой (на лечение не повлияет...). Есть ли еще какие- нибудь идеи?

евгений хоменко · Чт июл 10, 2008 3:16 am

АК выглядит интактным без цвета, нити больше похожи на выросты Ламбла, я слышал, что они могут отрасти в любом месте полулуний АК.

Михаил, а листериоз есть?, если да, то насколько вероятно, что это последствие терапии тяжелой артиллерией, т.е. инфликсимабом? Думаете, что потливость и лихорадка связана с миокардитом? Вроде как это лекарство не должно позволять развиваться кардитам и другим воспалениям.

-базальные отделы перегородки выглядят толстыми - почему? гипертрофическая КМП?
-середина перегородки может на этом фоне показаться акинетичной?

Igor · Сообщение **Igor** » Чт июл 10, 2008 3:28 am

Впечатление, что середина МЖП даже дискинетична. На ЭКГ - инверсия Т в V2-3. Разве это не разумный довод для КАГ в споре хоть с кем.

ИГ · Сообщение ИГ » Чт июл 10, 2008 3:37 am

МРТ безусловно похожа на миокардит (тонкая внутренняя полоска нормального миокарда), но по гадолиниевым картинкам невозможно определить, насколько давний.

Листериоз при лечении инфликсимабом хорошо описан (как я только что для себя выяснил из PubMed'а)

Чт июл 10, 2008 10:28 am

Такое впечатление, что подвижные элементы на аортальном клапане в диастолу пролабируют в левый желудочек, для наростов Ламбла это, вроде бы, нехарактерно.

Michael Maysky · Чт июл 10, 2008 5:07 pm

Igor писал(а):Впечатление, что середина МЖП даже дискинетична. На ЭКГ - инверсия Т в V2-3. Разве это не разумный довод для КАГ в споре хоть с кем.

ет. думаю, что этого недостаточно. Я не подозреваю у больной повреждения ПНА - так как зона акинеза не соответствует зоне перфузии ПНА. Возможные варианты - миокардит, который сейчас получил подтверждение благодаря экспертной оценке д-ра Гельфанда (еще раз большое спасибо, Илья). Единственная альтернативная гипотеза, которую я смог придумать - эмболизация септическим эмболом (вегетацией) в септальную ветвь. Ничего дополнительного делать по этому поводу я бы не стал, то есть КАГ не повлияла бы на лечение, стало быть она не нужна (хоть и очень хотелось сделать из общего любопытства и для красоты последующей публикации).

Michael Maysky · Чт июл 10, 2008 5:10 pm

AOkhotin писал(а):Такое впечатление, что подвижные элементы на аортальном клапане в диастолу пролабируют в левый желудочек, для наростов Ламбла это, вроде бы, нехарактерно.

Совершенно верно. Я видел это иногда, хоть и редко, с наростами Ламбла, но действительно это не характерно для них, да и возраст слишком молодой для больших наростов - поэтому решено лечить как эндокардит, и повторить эхо через недели 3, скорее всего и ТЕЕ тоже.