Нижний инфаркт, тромболизис?

Пт май 09, 2008 8:09 pm

Еще один случай из серии "делать ли тромболизис".

Мужчина, 48 лет, без сопутствующих заболеваний.

Анамнез: около трех дней отмечает жжение за грудиной, сегодня с утра жжет сильнее, около 9 ч утра холодный пот, слабость в ногах (не мог ходить), сознание не терял.

Поступил в отделение в 11 ч утра, на момент осмотра неприятное жжение за грудиной ("не болит, но жжет").

В легких хрипов нет. Ритм сердца правильный, ЧСС 64 в мин, АД 160/90 мм рт. ст., шумов нет.

ЭКГ представлена.

Делать ли тромболизис?

ИГ · Сообщение ИГ » Сб май 10, 2008 4:19 pm

Ну, по ЭКГ - показаний к тромболизису, вообще-то - нет. Каков тропонин (через 3-то дня!), и тому подобное?

В условиях отсуствия катетеризации под боком, я бы такого больного лечил как ОКС высокого риска без подьёма ST: Plavix, enoxaparin, IIb/IIIa, etc.

Впрочем, как Вы знаете, если раз в 10 минут делать таким кардиограммы, то у многих больных выявится временная окклюзия артерии, с подъёмом ST. А эхо делали?

Сергей · Сб май 10, 2008 4:54 pm

Если честно, при отсутствии КатЛаба я бы тромболизис сделал, (намечается элевация+реципрокность+клиника), хотя формально это не показания.

А далее перевод в клинику с возможностью катетеризации.

Татьяна Глебовская · Сб май 10, 2008 5:19 pm

Странно он как-то болит. В такой ситуации, поскольку время есть - обезболила бы, вела как ОКС, сделала ЭХО (зоны, нет ли расслоения аорты - всё таки бассейн RCA, а поторопишься с тромболитиком и может быть грустно..). И дальше, переснявши ЭКГ
можно определиться

Сб май 10, 2008 6:17 pm

ИГ писал(а):Ну, по ЭКГ - показаний к тромболизису, вообще-то - нет. Каков тропонин (через 3-то дня!), и тому подобное?

Поможет ли в данной ситуации знание уровня тропонина?

В условиях отсуствия катетеризации под боком, я бы такого больного лечил как ОКС высокого риска без подьёма ST: Plavix, enoxaparin, IIb/IIIa, etc.

А что стоит за etc.?

А эхо делали?

На эхо хорошая акинезия нижней стенки, общая сократимость не страдает.

Пока 2:1 против тромболизиса.

евгений хоменко · Сб май 10, 2008 7:37 pm

Предполагаю, что тромболизис Артемий уже сделал. Поскольку других опций нет, а на ЭХО

хорошая акинезя

, т.е. как я понимаю, стоят все сегменты нижней стенки. Да и тромболизис в Тарусе - уже рутинная процедура.

dmblok · Вс май 11, 2008 12:24 am

ЭКГ- критериев для проведения ТЛТ нет.

ИГ · Сообщение ИГ » Вс май 11, 2008 12:35 am

AOkhotin писал(а):
ИГ писал(а):Ну, по ЭКГ - показаний к тромболизису, вообще-то - нет. Каков тропонин (через 3-то дня!), и тому подобное?
Поможет ли в данной ситуации знание уровня тропонина?

Поможет. Если (-), не надо зря тратить эптифибатид или тирофибан.

AOkhotin писал(а):
ИГ писал(а):В условиях отсуствия катетеризации под боком, я бы такого больного лечил как ОКС высокого риска без подьёма ST: Plavix, enoxaparin, IIb/IIIa, etc.
А что стоит за etc.?

Всё обычное - бета блокатор, ингибитор АПФ, статин.

AOkhotin писал(а):
ИГ писал(а):А эхо делали?
На эхо хорошая акинезия нижней стенки, общая сократимость не страдает.

Пока 2:1 против тромболизиса.

Вс май 11, 2008 2:07 am

Тропонин отрицательный.
А в какой дозе дать b-адреноблокатор?

ИГ · Сообщение ИГ » Вс май 11, 2008 2:45 am

AOkhotin писал(а):Тропонин отрицательный.
А в какой дозе дать b-адреноблокатор?

До пульса 55, давления поменьше. Ну, скажем, метопролол 25 мг. Ну, и чего-нибудь от изжоги.

Дальше-то что было? Что на ЭКГ?

Вс май 11, 2008 1:46 pm

Отрицательный тропонин стал последним аргументом за тромболизис. Больной получил:
1) Аспирин 250 мг внутрь
2) Плавикс 300 мг внутрь
3) Клексан 0,8 мл п/к
4) Пуролаза 2 000 000 ед в/в струйно медленно
5) Пуролаза 6 000 000 ед в/в медленно за 1 ч
6) Метопролол 25 мг внутрь
7) Эналаприл 5 мг внутрь

Итак, за тромболизис: подъем ST c реципрокными изменениями (см. картинку). Давность ясна не до конца, но наиболее сильное жжение утром в день госпитализации плюс отрицательный тропонин Т указывают на то, что инфаркт происходит сейчас.

Вс май 11, 2008 1:53 pm

Минут через 40 после начала тромболизиса больной пожаловался на дурноту и тошноту.

Татьяна Глебовская · Вс май 11, 2008 10:57 pm

Похоже на СА блокаду 2:1, что для нижнего ИМ закономерно. Хотя с учётом того как изменилась реполяризация V1-V3 может и реперфузия. В любом случае, скорее всего атропин помог?
А как Вы оцениваете эффективность СТЛ?

dmblok · Пн май 12, 2008 12:34 am

ST элевация более чем 0.1 mV в отведении aVF, даже на увеличеной картинке у нас не получилась, но, возможно, это формальность.
Похоже, действительно, на SA блокаду. Во II отв. последние 3 комплекса вроде замещающие. Вполне может быть из-за реперфузии.
Ждем интересного продолжения.

Пн май 12, 2008 3:44 pm

Согласен, что ЭКГ-критерии для тромболизиса -- с натяжкой.

Дальше больному подняли ножки и немножко подлили, на этом фоне гемодинамика стабилизировалась, сохранялась умеренная бради (50-55). На ЭКГ исчезли реципрокности (см. выше), сегмент ST без существенной динамики, боли прошли.

А дальше было интересно: где-то через час больного ничего не беспокоило, кроме неудобной позы (с приподнятыми ногами), АД было 110/60, пульс около 60. Со словами "ну, тогда ложитесь поудобнее", я нажал на кнопки "опустить ноги", "поднять голову". В ответ на это больной пожаловался на дурноту, на мониторе пошла брадикардия через несколько секунд перешедшая в асистолию, больной потерял сознание.
Короткая реанимация: непрямой массаж, атропин, и больной пришел в сознание, попытался даже отпихнуть мои руки, когда я продолжал делать ему непрямой массаж.

Вскоре после этого появились сильные боли за грудиной с иррадиацией в обе руки, на ЭКГ отчетливые подъемы в тех же отведениях. Боли были купированы морфином и больше не повторялись. ЭКГ вскоре вернулась к исходной, было несколько пароксизмов "ускоренного" идиовентрикулярного ритма (с ЧСС около 50), конкурирующего с синусовым ритмом с той же частотой. В дальнейшем на ЭКГ быстрая динамика нижнего инфаркта с q и отрицательными Т в III, aVF.