Нижний инфаркт, тромболизис?

[AOkhotin]

У меня по данному случаю остаются некоторые вопросы:

1) можно ли считать брадикардию и рефлекс Бецольда-Яриша проявлением реперфузии?
2) могла ли спровоцировать оный рефлекс смена положения тела?
3) имела ли смысл инфузия жидкости в данной ситуации (с учетом отсутствия поражения правого желудочка)?
4) внесли ли свой вклад в развитие рефлекса Бецольда-Яриша бета-адреноблокаторы?
5) какова natural history Бецольда-Яриша?


О больном: в дальнейшем боли за грудиной не повторялись, умеренная гипокинезия нижней стенки осталась. При стресс-эхокардиографии у больного появилась желудочковая бигеминия, что не позволило довести пробу до диагностических критериев. Новых нарушений сократимости не возникло. Больной отправлен на коронарную ангиографию в связи "с общей неясностью". (Кстати, для больных, прописанных в Московской области коронарная ангиография оказалась гораздо менее доступной, чем для жителей Калужской области, поэтому пока ждем.).

[Igor]

Реперфузия в клинически проявляется падением АД и различными видами аритмий, возникающих в момент восстановления кровотока , и является одним из критериев эффективности тромболизиса, так же, как и ускоренная ЭКГ-динамика. Наши кардиологи утверждают , что именно в этот период необходима профилактика нарушений ритма бета-бл, т.к ОИМ переходит в раннюю подострую стадию ( но осторожно). "Коллапс" после тромболизиса и есть проявление синдрома реперфузии, миокард стал растяжимым , сердечный выброс резко увеличился - ЦВД упало в минус а ОЦК не хватает. Так что показана инфузия жидкости для оптимизации ЦВД.

[Максим Осипов]

"Коллапс" после тромболизиса и есть проявление синдрома реперфузии, миокард стал растяжимым , сердечный выброс резко увеличился - ЦВД упало в минус а ОЦК не хватает. Так что показана инфузия жидкости для оптимизации ЦВД.

Странные вещи говорят ваши кардиологи, очень странные. Как сказал Пушкин в "Подражаниях Корану", "Плохая физика; но зато какая смелая поэзия!"

[Igor]

[Странные вещи говорят ваши кардиологи, очень странные.

За что купил..
А в чём странность? Мне версия показалась вполне логичной.

[Максим Осипов]

Сердечный выброс увеличился и случился коллапс. Согласитесь, странно. Да и с чего бы это ЦВД снизилось? Да и сократимость и растяжимость тоже разные вещи. Согласитесь, странно.

[Igor]

Увеличилась сократительная способность, но выброс (УО)уменьшился в связи с уменьшением объёма крови, поступающей по легочным венам. Так усиление сократимости не приводит к увеличению УО. Может такой логикой руководствовались наши кардиологи?

[Максим Осипов]

Увеличилась сократительная способность, но выброс (УО)уменьшился...

сердечный выброс резко увеличился

Может такой логикой руководствовались наши кардиологи?

Да, такой.

[Igor]

Пожалуй натяжечка есть.

[plexus]

Может быть здесь: http://www.vestar.ru/article.jsp?id=10643

[AOkhotin]

По-видимому, тема опоздала лет на двадцать: в посттромболитическую эру, когда у всех под рукой катлаб, это уже не интересно.

Поэтому придется самому отвечать на свои вопросы. Рефлекс Бецольда-Яриша -- показатель реперфузии, по некоторым данным достаточно надежный[1],[2]. Описан еще в эпоху интракоронарного тромболизиса[3],[4]. В основе его лежат не гемодинамические изменения (оглушенный миокарда не начинает сокращаться сразу после реперфузии, тем более не растягивается), а нейрогенные -- активация парасимпатической нервной системы.

Брадикардия, на мой взгляд, в данной ситуации не спровоцирована b-адреноблокаторами, а скорее наоборот. Возможно, при большей дозе метопролола асистолии бы и не было, поскольку ваготония при рефлексе Бецольда-Яриша, как считается, возникает в ответ на резкую симпатическую стимуляцию при недостаточном наполнении левого желудочка. Соответственно, и инфузия жидкости была вполне патогенетически обоснована.

Смена положения тела уменьшила преднагрузку и, в условиях повышенной готовности (симпатическая активация), вновь спровоцировала рефлекс Бецольда--Яриша. Наверное, больного из положения Тренделенбурга следует выводить очень медленно и после хорошего долива.

Интересно каково естественное течение рефлекса Бецольда-Яриша при инфаркте миокарда? В частности, можно ли от него умереть и насколько это вероятно? Понятно, что когда на мониторе асистолия, об этом не думается. Данных на этот счет мало, но в экспериментах на животных показано, что ваготония при инфаркте миокарда может улучшать выживаемость[5].

Впрочем, и в эру ангиопластики рефлекс Бецольда--Яриша иногда вызывает неприятности. Про это наверное лучше расскажут те, кто с этим имеет дело. Я наблюдал больного, у которого ангиопластика подострой окклюзии правой коронарной артерии (через 72 ч от инфаркта) вызвала тяжелую гипотонию и брадикардию.

[1] Clin Cardiol. 2003 Jul;26(7):323-8.
[2] Am Heart J. 1986 Sep;112(3):468-71.
[3] Am J Cardiol. 1983 Aug;52(3):221-4.
[4] Circulation. 1983 Apr;67(4):796-801.
[5] Am J Physiol. 1991 Jul;261(1 Pt 2):H63-9.

[Igor Bulatov]

Bezold-Jarisch reflex-это брадикардия с падением cardiac output в ответ на стимуляцию хеморецепторов левого желудочка(в варианте авторов,описавших рефлекс-наборами разнообразных алкалоидов).Если исключить прямую стимуляцию хеморецепторов левого желудочка пуролазой (рефлекс Бецольда-Яриша),то то,что произошло с пациентом могло быть банальной вазо-вагальной реакцией (рефлексом).Вазо-вагальное синкопе возникает довольно часто,особенно у молодых и мускулистых мужчин даже при виде иглы и т.д.
В описанном случае,пациент ,испытывающий состояние тревоги перед началом и по ходу тромболизиса,получивший небольшую дозу бетаблокатора и АСЕ ингибитора,"расслабился"(что проявилось снижением и нормализацией АД).Лежачее положение с приподнятыми ногами и пациента с относительной гиповолемией (все,без исключения, нелеченные гипертоники имеют дефицит внутрисосудистого обьема) содает оптимальные условия для поддержания адекватного сердечного выброса.Небольшое изменение положения сопровождается падением сердечного выброса из за резкого снижения венозного возврата.Терапия выбора -5-10 мг эфедрина-болюс) в/в с одновременным болюсом внутривенной жидкости.
Бецолд-Яриш в эру ангиопластики может наблюдаться в ответ на введение контраста.Бецолд-Яриш может наблюдаться у пациентов под общей анестезией (наркозом).И наблюдается относительно часто при индукции общей анестезии у пациентов с гипертензией.Вазо-вагальное синкопе возникает у пациентов,находящихся в полном сознании.Под общей анестезией вазо-вагальное синкопе не возникает.

Клиника Бецольда-Яриша развивается вне зависимости от положения тела пациента.Под наркозом,или в полном сознании.Вазо-вагальное синкопе развивается как у пациента,находящегося в сидячем(стоячем)положении,так и при резком изменении положения из лежачего в сидячее/стоячее.

Description:
A cardiovascular decompressor reflex involving a marked increase in vagal (parasympathetic) efferent discharge to the heart, elicited by stimulation of chemoreceptors, primarily in the left ventricle. This causes a slowing of the heart beat (bradycardia) and dilatation of the peripheral blood vessels with resulting lowering of the blood pressure.

The concept was originated by Bezold in 1867, later revised by Jarisch in 1937.

# . von Bezold, Ludwig Hirt (1844-1907):
Über die physiologischen Wirkungen des essigsauren Veratrine.
Untersuchungen aus dem Physiologischen Laboratorium in Würzburg, 1867, 1: 73-122.

# A. Jarisch, C. Henze
Über Blutdrucksenkung durch chemische Erregung depressorischer Nerven.
Naunyn-Schmiedebergs Archiv für experimentelle Pathologie und Pharmakologie, 1937, 187: 706­-730.

# A. Jarisch
Vom Herzen ausgehende Kreislaufreflexe.
Archiv für Kreislaufforschung 1940, 7: 260-­274

The Bezold-Jarisch reflex is an eponym for a triad of responses (apnea, bradycardia, and hypotension) following intravenous injection of veratrum alkaloids in experimental animals. The observation was first reported in 1867 by von Bezold and Hirt, and confirmed in 1938–1940 by Jarisch. The triad depends on intact vagi and is mediated through cranial nervous medullary centers controlling respiration, heart rate, and vasomotor tone. The respiratory effects are mediated through pulmonary vagal afferents and the bradycardia and vasodepression through cardiac vagal afferents. The veratrum alkaloids activate all known receptors in the carotid-aortic and cardiopulmonary areas. The cardiopulmonary receptors (baroreceptors, cough receptors, and parenchymal stretch receptors) also respond to other chemical substances: nicotine, capsaicin, venom, antihistaminics, halogenated anesthetics, diguanides, and serotonin (5-hydroxytryptamine). Derivatives of last-mentioned amine activate Type 1, 2, or 3 receptors and have potential therapeutic use. Since several types of cardiopulmonary receptors participate in the Bezold-Jarisch reflex, it has been difficult to develop a blockade to one type of receptor for therapeutic use (cough, bronchospasm, pulmonary hypertension, or coronary vasospasm). Axon reflexes influence pulmonary blood vessels, bronchial blood vessels, and bronchial smooth muscles. These intrapulmonary reflexes need further study as to how they relate to the Bezold-Jarisch reflex in health and disease. The cardiopulmonary and carotid-aortic reflexes can serve as defense mechanisms against chemical hazards that are likely to be inhaled in the workplace and in the environment.

[Igor]

(все,без исключения, нелеченные гипертоники имеют дефицит внутрисосудистого обьема) содает оптимальные условия для поддержания адекватного сердечного выброса.Небольшое изменение положения сопровождается падением сердечного выброса из за резкого снижения венозного возврата.

Активация парасимпатической нервной системы способна на многое. Но ,в данном случае, поэиция , озвученная уважаемым
Igor Bulatovым, существенно дополняет гемодинамические причины клинических проявлений рефлекса. Вероятно, такой точки зрения придерживаются наши кардиологи.

[евгений хоменко]

(все,без исключения, нелеченные гипертоники имеют дефицит внутрисосудистого обьема) содает оптимальные условия для поддержания адекватного сердечного выброса.Небольшое изменение положения сопровождается падением сердечного выброса из за резкого снижения венозного возврата.

Активация парасимпатической нервной системы способна на многое. Но ,в данном случае, поэиция , озвученная уважаемым
Igor Bulatovым, существенно дополняет гемодинамические причины клинических проявлений рефлекса. Вероятно, такой точки зрения придерживаются наши кардиологи.

редкий случай - мнения ученых сошлись...

[AOkhotin]

Если исключить прямую стимуляцию хеморецепторов левого желудочка пуролазой (рефлекс Бецольда-Яриша),то то,что произошло с пациентом могло быть банальной вазо-вагальной реакцией (рефлексом).Вазо-вагальное синкопе возникает довольно часто,особенно у молодых и мускулистых мужчин даже при виде иглы и т.д.

Да, наверное так и было: просто лег полежать, понервничал, а тут мимо проходила медсестра с иглой, у него - ХОП! - и асистолия. Обычное дело у молодых мускулистых мужчин. А нижний инфаркт и тромболизис -- чистое совпадение.

Кстати, больной не относится к нелеченным гипертоникам, он вообще не гипертоник. И еще неясно, почему у больного, который лежит и тихо лизируется, вдруг падает венозный возврат?

Что скажут инвазивные кардиологи? Бывает ли в катлабе и около рефлекс Бецольда-Яриша и в каких ситуациях?

[Igor Bulatov]

Насчет иголки и мускулистости..Это я так,для наглядности.Не знаю,как с урокиназой (даже рекомбинированной)но стрептокиназа таки да обладает выраженным гипотензивным эффектом за счет прямого артeриолярного расслабляющего эффекта.Очень подобного инфузии нитропруссида или нитроглицерина.Поэтому,наверное,пациента уложили в горизонтальное положение с приподнятыми ногами.Может ли "сосудистое русло" " слегка расслабиться" под действием урокиназы,бета-блокатора и ACE-ингибитора?По моему,вполне.И изменение положения пациента из горизонтального в слегка сидячее приведет к pooling венозной крови в обьемых венозных сосуда,расположенных ниже сердца с резким падением венозного возврата.А что происходит при падении венозного возврата?Правильно,коллапс центральной гемодинамики,начинающийся с рефлекторной брадикардии и возможной паузы.Такой,которая иногда наблюдается при введении 10 мг верапапамила в/в болюсом.Или пропофола пациенту с артериальной гипертензией.Называть то,что происходит с гемодинамикой в подобных случаях рефлексом Бецольда-Яриша можно .С опpеделенной натяжкой.В тех случаях,когда пациент находится в горизонтальном положении постоянно.В тех же случаях,когда пусковым моментом коллапса центральной гемодинамики послужило изменение положения тела пациента,находящегося под действием букета препаратов,обладающих гипотензивным эффектом,вазо -вагальная реакция реакция имеет место быть.А реперфузия и прочие "магические эффекты"приписываемые развитию симптома Безольда-Яриша в литературе 10 и более летней давности и рециркулируемые в более поздних источниках,легко проверяются обычным эхо (трансторакальным или ТЕЕ) в момент развития подобного эффекта:правый желудочек при этом всегда пустой.