есть женщины в русских селеньях

[Максим Осипов]

Жительница Тарусы 72 лет впервые появилась у нас в отделении в 2007 г. с жалобами на приступы одышки при физической нагрузке, сухой кашель, предобморочные состояния. Типичные приступы стенокардии напряжения тоже возникают, но очень редко и лишь при значительной нагрузке, купируются нитроглицерином. В феврале 2007 г. мы проводили ей ЭхоКГ и пытались провести стресс-ЭхоКГ. При исследовании в покое нарушений локальной сократимости ЛЖ не было:
cases/26/feb07-4ch.avi
cases/26/feb07-2ch.avi
Проба с физической нагрузкой не была доведена до диагностических критериев, быстро устала, к тому же сразу после прекращения нагрузки возник приступ бронхиальной астмы. Исследовали функцию внешнего дыхания до и после сальбутамола, обнаружили умеренную обратимую обструкцию. Проба с добутамином тоже не удалась, поскольку на фоне добутамина никак не удавалось разогнать ЧСС: на фоне инфузии 20 мкг/кг/мин возникла брадикардия и артериальная гипотония. Больная, кстати, отмечает, что в домашних условиях ЧСС снижается у нее до 40 в 1 мин. От чреспищеводного ЭФИ, однако, отказалась и исчезла из поля нашего зрения до 1 мая 2008 г.
1 мая 2008 г. госпитализирована в связи с резким утяжелением бронхиальной астмы, которое произошло с конца зимы, когда у больной умер муж. Вечером 1 мая, уже в больнице, у больной возник тяжелый приступ ангинозных болей, однако к дежурному врачу она обратилась лишь спустя несколько часов. Надо отметить, что в этот день больная особенно много пользовалась сальбутамолом. Примерно в 1:30 ночи дежурный врач снял ЭКГ (см.), перевел больную в палату интенсивной терапии и вызвал меня. Дан аспирин 0,25 г, Плавикс 300 мг, эналаприл 5 мг, аторвастатин 80 мг, введен Клексан 0,8 мл, боль купирована Трамадолом. Кроме того, отменены адреностимуляторы, по поводу астмы вводили дексаметазон. Проба с тропонином (качественная) оказалась положительной. На ЭхоКГ обнаружено вот что:
cases/26/may2-07-4ch.avi
cases/26/may2-07-2ch.avi
Нарушений гемодинамики, аритмий, в общем, на удивление не было. Продолжение следует. Прошу высказывать соображения по поводу диагноза и тактики лечения.

[birdname]

Что-то мне мерещатся вокруг ловушки для осьминогов...

[Максим Осипов]

Осьминоги, говорите? Так что же, Клексан и прочий Плавикс -- надо?

[Michael Maysky]

Что-то мне мерещатся вокруг ловушки для осьминогов...

Мне тоже. Тогда и плавиксы/клексаны не обязательны.

[Максим Осипов]

Так невозможно. Только-только Таруса подготовила свою старушку с Такоцубо, как вы уже все отгадали. Вот как у нее сокращалось сердце вчера:
cases/26/may4-07-4ch.avi
cases/26/may4-07-2ch.avi
А вот и ее новая ЭКГ

[Абугов]

Горжусь, что в славной Тарусе удалось вырастить собственную такоцубу. Мне, даже, кажется, что она несколько такоцубнее других.

[AOkhotin]

Описано два случая горшковой[1] кардиомиопатии, вызванной добутамином во время стресс-эхокардиографии [2],[3]. Первый случай, у старушки 85 лет, закончился летально, а второй, у старушки 75 лет, благополучно. Интересно, что вторая старушка очень сильно нервничала перед исследованием, и у нее, как и у нашей старушки год назад, во время исследования возникла брадикардия. Поэтому возможно, при менее удачном стечении обстоятельств, мы могли бы получить добутамин-индуцированную горшковую кардиомиопатия за год до ее описания в литературе. В данном случае, мне кажется, вполне правомерно говорить о горшковой кардиомиопатии, вызванной сальбутамолом. В литературе сальбутамол-индуцированная горшковая кардиомиопатия не описана.

Впрочем, по некоторым данным, горшковая кардиомиопатия — совсем не редкость у тяжелых некардиологических больных[4]. Авторы цитированной работы делали эхокардиографию в отделении интенсивной терапии всем подряд и обнаружили эхокардиографические признаки горшковой кардиомиопатии в 28% случаев, были там и больные с бронхиальной астмой. Причем во многих случаях не было характерных изменений ЭКГ, повышения тропонина и болей в груди.

[1] Поскольку такоцубо — это не фамилия, а всего лишь горшок по-японски, горшковая кардиомиопатия представляется вполне адекватным переводом для takotsubo cardiomyopathy.

[2] Cherian J, Kothari S, Angelis D, Atef A, Downey B, Kirkpatrick J Jr. Atypical takotsubo cardiomyopathy: dobutamine-precipitated apical ballooning with left ventricular outflow tract obstruction.
Tex Heart Inst J. 2008;35(1):73-5.

[3] Silberbauer J, Hong P, Lloyd GW. Takotsubo cardiomyopathy (left ventricular ballooning syndrome) induced during dobutamine stress echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2008 Jan;9(1):xi-xii.

[4] Park JH, Kang SJ, Song JK, Kim HK, Lim CM, Kang DH, Koh Y. Left ventricular apical ballooning due to severe physical stress in patients admitted to the medical ICU. Chest. 2005 Jul;128(1):296-302.

[Максим Осипов]

Горжусь, что в славной Тарусе удалось вырастить собственную такоцубу.

Вспоминается случай с тетенькой из соседнего городка, у которой мы обнаружили аномалию Эбштейна. На ВТЭКе ей сказали, что у простого человека такой болезни быть не может, и поставили ИБС. Мол, не выпендривайтесь и слушайте Полонез Огинского.

[MGilarov]

Я занудливо напомню, что редкие проявления частых болезней бывают чаще, чем частые - редких. Поэтому, для окончательного убеждения скептиков нужна КАГ.

[Максим Осипов]

Думаю, будет достаточно полного восстановления сократимости после такого "инфаркта" -- в бассейне сразу нескольких артерий. Кроме того, у больной почти наверняка есть стенозы в коронарных артериях (она давно страдает нетяжелой стенокардией), что не исключает стрессовую кардиомиопатию.

[Сергей]

По теме:

На прошлой неделе была женщина (фельдшер). Работает в офисном здании - внезапная смерть у одного из посетителей - она активно реанимировала... процесс вызвал у нее сильнейшее волнение, во время которого появились волнообразные загрудинные боли (впервые в жизни), длительность болей около 4-х часов, обратилась в стационар через 8 часов после приступа.

Тропонин Т положительный: 0,33 нг/мл.
Обоснована на КАГ

ЭКГ прилагается

[Сергей]

Выполняется ангиография: незначимое поражение ЛКА, кровоток свободный, ПКА без поражения

[Сергей]

На вентрикулографии акинезия и дискинезия передне-латерального сегмента:

[Сергей]

КФК - 150 ед., МВ-30 ед./л

Через пять дней ЭХО-КГ - зон гипокинезии нет, пациентка чуствует себя хорошо, никаких жалоб...

P.S. извините за "вклинение"

[AOkhotin]

Интересно. Это похоже на атипичную такоцубу: где-то Миша Майский выкладывал подобный случай. А нет ее эхо на остроте?

p.s. Сергей, а какой программой Вы делаете swf-файлы?