Легочная гипертензия при физической нагрузке

[AOkhotin]

Женщина 50 лет.
Жалуется на одышку при физической нагрузке, слабость. Умеренное ожирение, ИМТ 33. Все выглядит довольно обычно: толстая тетя в климактерическом периоде недовольная жизнью. При сборе анамнеза обратила на себя одна вещь: "когда иду с работы в горку, все идут, а я останавливаюсь, прошу подождать".

Артериальной гипертонией не страдает. При эхокардиографии ничего особенного. Чтобы окончательно убедить женщину, что она здорова, нужно худеть и больше двигаться, решаю сделать ей стресс-эхокардиографию на лежачем велосипеде.

Выдержала ступени по 3 мин, 25, 75, 100 Ватт.
Максимальная ЧСС 130 в мин.
Сократимость в покое и на высоте нагрузки не нарушена.
Систолическое давление в легочной артерии в покое нормальное, на высоте нагрузки около 100 мм рт. ст.

Итак, имеется легочная гипертензия при физической нагрузке. Имеет ли она какое-то самостоятельное клиническое значение? Что делать в такой ситуации?

Единственное, что удалось найти по литературе, это что легочная гипертензия при физической нагрузке указывает на повышенный риск отека легких на большой высоте над уровнем моря.

[Игорь Колос]

Видимо, повышение давления в легочной артерии при нагрузке по данным Допплер-ЭхоКГ не имеет самостоятельного клинического значения. При катетеризации более 35 мм рт. ст. при нагрузке - легочная гипертензия.
Сергей Николаевич Авдеев (НИИ Пульмонологии) когда-то озвучил идею проведения "острой" фармакологической пробы (оксид азота, простациклин, аденозин) под контролем ЭхоКГ. Идея заключалась в том, что абсолютные значения ДЛА при катетеризации и ЭхоКГ не совпадают, но при "острой" пробе величина снижения ДЛА будет одинаковой. В РКНПК даже аспирантская работа такая была, но аспирантка решила растить деток..
Если у дамы не расширены правые отделы и толщина миокарда ПЖ в норме, то легочная гипертензия под вопросом.

[Michael Maysky]

Систолическое давление в легочной артерии в покое нормальное, на высоте нагрузки около 100 мм рт. ст.

Итак, имеется легочная гипертензия при физической нагрузке. Имеет ли она какое-то самостоятельное клиническое значение? Что делать в такой ситуации?

В качестве дополнения: легочная гипертензия при нагрузке - частая находка при ряде болезней, ведущих впоследствии к стойкой ЛГ - приходит на память в первую очередь склеродерма - и кажется, нагрузочная гипертензия позволяет сказать, у кого потом разовьётся стойкое повышение давления. Что с этим делать - не знаю, можно попробовать полечить кальциевыми блокаторами, повторить стресс-эхо и скоррелировать с симптомами - но боюсь, что никаких научно-обоснованных рекомендаций на эту тему нет - я, по крайней мере, не знаю.

[Michael Maysky]

Идея заключалась в том, что абсолютные значения ДЛА при катетеризации и ЭхоКГ не совпадают, но при "острой" пробе величина снижения ДЛА будет одинаковой.

Откуда такая идея, Игорь? Я полагал, что обратное уже давным-давно показано во множестве работ....

[Максим Осипов]

При катетеризации более 35 мм рт. ст. при нагрузке - легочная гипертензия.

Норма при нагрузке -- до 50 мм рт. ст. (у пожилых -- до 55 мм рт. ст.)

[Максим Осипов]

Кстати, можно было попробовать посчитать легочное сосудистое сопротивление при нагрузке и в покое, для этого надо было записывать кровоток в легочном стволе при нагрузке, мы этого с Вами, Тема, увы, не делали. Еще, помнится, я от д-ра Майского воспринял идею, что первичная легочная гипертензия, не в классическом злокачественном виде, а в форме многолетнего идиопатического повышения давления в легочной артерии -- существенно более распространенное состояние, чем представляется. В литературе, впрочем, об этом ничего не находится.

[Игорь Колос]

1. Pulmonary hypertension (PH) is defined by a mean pulmonary
artery pressure (PAP) >25 mmHg at rest or >30 mmHg with exercise (Rich S. et al. Ann Int Med 1987; 107:216-23)
2. "Острая" фармакологическая проба в настоящее время выполняется только при катетеризации, было бы интересно определять обратимость вазоконстрикции под контролем ЭхоКГ. Работ таких не нашел.
3. Исследования, сравнивающие ДЛА при ЭхоКГ и катетеризации немногочисленны. При сопоставлении двух методов исследования определялся коэффициент корреляции, который колебался от 0.87 до 0.96 (Currie et al. JACC 1985; 6: 750-756; Denton CP, Cailes JB, Phillips GD et al. Comparison of Doppler echocardiography and right heart catheterization to assess pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Br J Rheumatol
1997;36:239–43.). Эти расчеты не верны методологически: коэффициент корреляции обязан быть высоким, т.к. определяется один и тот же параметр. Правильнее считать разницу между ДЛА при катетеризации и ЭхоКГ, далее смотреть насколько эта разница достоверно отличается от 0. Кроме того, должны учитываться качество ЭхоКГ, наличие трикуспидальной регургитации и т.д. В РКНПК несовпадения ДЛА при ЭхоКГ и катетеризации - частое явление, гораздо надежнее отслеживать динамику заболевания не по ДЛА, а по "твердым" точкам (размеры правых отделов, толщина миокарда ПЖ и т.д.). У нас и по данным литературы при ЭхоКГ не редко неправильно определялись признаки легочной гипертензии (Vachiery JL, Brimioulle S, Crasset V et al. False-positive diagnosis of pulmonary hypertension by Doppler echocardiography. Eur Respir
J 1998;12:1476-1478)
4. Определение ЛГ при нагрузке ни разу не видел, у нас никогда не используется, поэтому не знаком с нормами и методикой определения ДЛА. Не подскажите где почитать? По данным литературы, это актуально при пограничных значениях ДЛА (склеродермия и др.). При ПЛГ ДЛА настолько высокое, что подтверждать его при нагрузке нет смысла.

[Максим Осипов]

> Pulmonary hypertension (PH) is defined by a mean pulmonary
artery pressure (PAP) >25 mmHg at rest or >30 mmHg with exercise (Rich S. et al. Ann Int Med 1987; 107:216-23)

Здесь речь идет о среднем давлении, при стресс-ЭхоКГ определяют систолическое.

[Игорь Колос]

Здесь речь идет о среднем давлении, при стресс-ЭхоКГ определяют систолическое.

А какие нормы СДЛА при нагрузке? Сравнивались ли эти цифры с "золотым" стандартом - катетеризацией у здоровых добровольцев и пациентов с ЛГ? Где об этом можно почитать?

[Максим Осипов]

> Определение ЛГ при нагрузке ни разу не видел, у нас никогда не используется.

Совершенно напрасно не используется. Очень хороший метод, когда надо определить значимость порока, особенно митрального стеноза, митральной недостаточности, или понять отчего у больного одышка: из-за болезни сердца или из-за того, что он толстый и растренированный. А почитать -- много где. В частности, если набрать в Медлайне "pulmonary artery pressure stress echocardiography", вылезет больше сотни ссылок.

Выглядит же это вот так.

[Sergey Chevychelov]

Это что, вертикальный тредмил? Не вижу готового к работе дефибриллятора. А в вену правой кисти пузырьки вводите? Их уже ввели или еще нет?

[MGilarov]

понять отчего у больного одышка: из-за болезни сердца или из-за того, что он толстый и растренированный.

А мы при неясном генезе одышки используем эргоспирометрию.

[Максим Осипов]

Это что, вертикальный тредмил? Не вижу готового к работе дефибриллятора. А в вену правой кисти пузырьки вводите? Их уже ввели или еще нет?

Нет, это горизонтальный велосипед.
Дефибриллятор за кадром.
Пузырьки (перекись водорода на физрастворе) ввели, скоро введут еще.

[Максим Осипов]

А мы при неясном генезе одышки используем эргоспирометрию.

Расскажите, пожалуйста, подробнее.

[DKiselev]

Пузырьки (перекись водорода на физрастворе) ввели, скоро введут еще.

А какие пропорции используются?