Легочная гипертензия при физической нагрузке

[Максим Осипов]

Пузырьки (перекись водорода на физрастворе) ввели, скоро введут еще.

А какие пропорции используются?

1 мл 3% перекиси на 10 мл физраствора.

[MGilarov]

Подробнее... У нас есть машина - тредмил с газовым анализатором, позволяющий определять потребление кислорода, анаэробный порог и еще кое-какие вещи. Довольно четко позволяет выяснить генез одышки.

[Татьяна Агеева]

Каков же механизм одышки при ожирении?
При ожирении увеличена преднагрузка за счет возрастания ОЦК (пропорционально стажу ожирения). Увеличен ударный объем. Кроме того, в интерстиции жировой ткани депонируется жидкость (у 100 кг пациента до 2-3 литров).
Кроме того, для ожирения характерна хр. альвеолярная гиповентиляция (синдром Пиквика), обструктивные апноэ, что выражается в гипоксемии, гиперкапнии, высокой активности симпато-адреналовой системы (в том числе и днем). Растет постнагрузка, становится больше минутный объем.
При физической нагрузке нарушения центральной гемодинамики усугубляются, растет КДД в ЛЖ, ЛП, давление в легочных венах, гидростатическое давление в легочных капиллярах. Также, усугубление подъёма давления в легочных артериях возможно провоцируется элиминацией жидкости из депо.
Я описала одну составляющую патогенеза легочной гипертензии – ту, которая имеется у ожирелых больных – перегрузка давлением и объемом сосудов малого круга кровообращения.
Альвеолярная гиповентиляция может провоцировать также вторую составляющую патогенеза ЛГ, а именно, вазоконстрикцию резистивного звена малого круга кровообращения.
В итоге - регистрируется высокое давление в легочной артерии, а пациентка в это время ощущает одышку.
Легочная гипертензия покоя у этой пациентки ещё впереди, если не похудеет.
На мой взгляд, мы ищем то, что не теряли.
И наконец – порой время всё ставит на свои места и диагноз уточняется при наблюдении за больным. Если мы боимся пропустить третью (и последнюю) составляющую патогенеза легочной гипертензии – исподволь развивающееся идиопатическое поражение собственно сосудов малого круга или васкулит - следует наблюдать за больной после снижения веса.

Приму любую критику

[Igor Bulatov]

BMI 33 вообще не считается морбидным ожирением.Поэтому патофизиологическая цепь,описанная выше ,имеет очень отдаленное отношение к данной пациентке.Которая жалуется на одышку при ходьбе под гору.И на эхо с нагрузкой-резко повышенное давление в легочной артерии.Желательно знать,курит ли женщина.Во врема нагрузочного эхо можно также дать подышать кислородом (FiO2=1) через nonrebreather mask.Можно также дать sildenafil (viagra).И посмотреть,как поведет себя легочное давление.
Газоанализатором ,описанным доктором Гиляровым можно определить потребление килорода и продукцию углекислого газа и на основании этих показателей оценить адекватность центральной и периферической гемодинамики (уровень анаэробного метаболизма).Можно также рассчитать cardiac output.Можно также определить наличие диффузионных проблем легких.При наличии выраженного интралегочного шунта все показатели гемодинамики и диффузии теряют свою валидность.

[Татьяна Агеева]

Да, пожалуй, на перегрузку объемом и давлением я замахнулась рановато, т.к. для этого должна быть левожелудочковая несостоятельность при нагрузке, хотя бы диастолическая дисфункция ЛЖ, однако эти феномены имеют место лишь при наличии гипертрофии миокарда ЛЖ. У пациентки нет артериальной гипертензии, масса миокарда ЛЖ не увеличена, как я поняла?
Я бы подошла к диагностике последовательно.
Сначала необходимо исключать или подтверждать альвеолярную гиповентиляцию:
а) интерстициальные поражения легких.
б) синдром слип-апноэ – нельзя упустить, т.к. у пациентов с длительно игнорируемым обструктивным апноэ развивается правожелудочковая недостаточность
в) нарушения вентиляции при ожирении (ослабление силы дыхательных мышц, повышенное внутрибрюшное давление, что особенно ярко проявляется в положении лежа).
в) хр.обструктивный бронхит
г) деформации грудной клетки
Методы обследования: рентгенография ОГК, исследование ЖЕЛ, форсированной ЖЕЛ, резервных объемов вдоха и выдоха. Вторым этапом – нагрузочное ЭХО на фоне постоянной ингаляции кислорода (в необходимой пропорции, естественно) - если причина в спазме резистивных сосудов системы легочной артерии в ответ на вентиляционные нарушения, то давление в ЛА не будет столь высоким или останется в норме.
Дальнейшие действия понадобятся лишь при отсутствии значимых изменений при выполнении первой части диагностического алгоритма.
А именно, придется исследовать наличие облитерации собственно сосудов малого круга (ТЭЛА мелких ветвей, васкулит).
Методы исследования: допплер системы НПВ, фибриноген, лейкоформула, СОЭ, циркулирующие иммунные комплексы, СРБ. Хотя… предположить дебют васкулита в этом возрасте без других проявлений… Скорее всего придется исключать эмболию мелких ветвей.
Читала, что применение аноректиков может приводить к легочной гипертензии (возможно, как вторичное поражение сосудов бассейна легочной артерии) – серьезно ничем обосновать не могу. Может, больная пыталась худеть и неизвестно – как именно.
Какую диагностическую ценность имеет проба с вазодилататором? Снизится СДЛА, а механизм (причину) вазоспазма эта проба не прояснит.

[Татьяна Агеева]

Уважаемый Артемий, чем закончилась эта история? Как поступили Вы? Это первый случай в Вашей практике?

[AOkhotin]

Больную отпустили с миром, рекомендовали динамические физические нагрузки.

[Татьяна Агеева]

Я, можно сказать, удивлена.
На этом сайте такие высокопрофессиональные дискуссии, но жаль, когда поднятые вопросы заканчиваются ничем.
Это единственная больная, у которой Вы рассчитывали СДЛА при нагрузке или это обычная практика для Вашей клиники?Вы как-то объяснили для себя полученные результаты, насколько часто сталкиваетесь с подобными феноменами?
Поделитесь, пожалуйста, мне это пригодится.
С уважением, Агеева Т.

[AOkhotin]

Уважаемая Татьяна!

Спасибо за интерес. Измерение систолического давления в легочной артерии входит у нас в стандартный протокол стресс-эхокардиографии с лежачей велоэргометрией. Изолированное повышение сДЛА при физической нагрузке у больных без гипертонии, пороков сердца и систолической дисфункции левого желудочка встречается нечасто. Впрочем, нельзя сказать, чтобы у нас был очень большой объем исследований. О частоте этого феномена могут знать доктора, у которых более большой объем подобных исследований (например, Михаил Викторович Майский).

Клиническое значение этого феномена неясно, именно поэтому и было предложено его обсуждение на форуме.

При спирометрии, рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено. Поскольку клиническое значение находки неясно, я не уверен, что больная требует более углубленного обследования и лечения. Тем не менее, больная получила антагонист кальция (амлодипин) и приглашение на повторную консультацию. Пока не появлялась.