Инфекционный эндокардит у 40-летнего ростовчанина

[Максим Осипов]

На днях смотрели 40-летнего мужчину, жителя Ростовской области. До 2007 года к врачам не обращался, считал себя вполне здоровым человеком. С декабря 2007 г. -- лихорадка, получал разнообразные антибиотики, посевов крови не проводилось. С конца марта 2008 г. лечится в одной из больниц Калуги, где совершенно справедливо заподозрили инфекционный эндокардит и назначили Тиенам (имипенем/циластатин), 2 г/сут. Лихорадка исчезла, самочувствие улучшилось. Жалоб сейчас нет, либо больной их тщательно скрывает из опасения, что пошлют на операцию. На ЭКГ ничего особенного. На Эхо вот что:

cases/25/end_2_ch.avi
cases/25/end_col.avi
cases/25/end_4_ch.avi

Имеются: тяжелый пролапс задней створки митрального клапана, большие (до 13 мм) вегетации на передней створке, среднетяжелая митральная недостаточность, признаков распространения инфекции на околоклапанные структуры нет.

Какие будут соображения по дальнейшему ведению больного? Прошу высказываться.

[T-34]

Mitral valve replacement.

[Michael Maysky]

Какие будут соображения по дальнейшему ведению больного? Прошу высказываться.

Пока еще ни разу не видел стойкого излечения на антибиотиках при вегетациях такого размера.Так что не думаю, что необходимость замены митрального клапана вызывает какие-либо сомнения. Стало быть, дело только в возможности добиться проведения операции - чем быстрее, тем лучше.

[евгений хоменко]

Частый сценарий для такого клапана выглядит так - при физической нагрузке (подъем пешком, подъем тяжести, любовные игры....) в месте инфекционного процесса (там где вегетации) отрывается хорда или несколько хорд-> острая тяжелая МР, отек легких, экстренная операция с высоким риском осложнений.
Как вариант - при отрыве хорды кусочек вегетации таки отрывается и летит куда глаза глядят....
Так что если не полагаться на авось, то лучше его заменить..

[Максим Осипов]

> в месте инфекционного процесса (там где вегетации) отрывается хорда или несколько хорд

а там, где вегетации, нет никаких хорд.

Кстати, интересно, почему вегетации именно там, где они есть. У больного имеется миксоматозная дегенерация митрального клапана с тяжелым пролапсом задней створки, очень эксцентрической регургитацией со струей, направленной вдоль передней створки -- именно это и вызвало эндокардит на передней створке. Так что пока эндокардит ни к каким осложнениям не привел.

Какие же есть показания к операции? Митральная недостаточность среднетяжелая (левое предсердие ок. 100 мл, систолический кровоток в легочных венах равен диастолическому, КДО ЛЖ 147 мл, ФВ 70%), так что по ее поводу с операцией можно бы и подождать.

Что же касается инфекционного эндокардита, то есть только одно показание -- крупные вегетации. Показание это считается относительным. То, что говорит по этому поводу д-р Майский, очень существенно, но нельзя ли все же подождать?

Наш план таков: 1) еще 3 недели антибиотика, 2) стресс-эхо с ВЭМ лежа и измерением давления в легочной артерии на нагрузке (кстати, стоит ли перед этим отменять ИАПФ и бета-блокатор?), 3) возможно, повторная чреспищеводная ЭхоКГ (чтобы снова посмотреть на вегетации), 4) исходя из результатов, решить, нужна ли операция.

[T-34]

MVR - ASAP!!! To avoid further problems and to have a patient operated on while fit.

[Michael Maysky]

но нельзя ли все же подождать?

Вероятность полного излечения инфекционного процесса крайне низкая. Если бы было чего ждать, то можно было бы и подождать сколько-нибудь - но в условиях легкой и немедленной доступности кардиохирургии ( должен согласиться с Женей - проест вегетация насквозь переднюю створочку - там как раз первичные хорды крепятся - и тяжелая МР с отеком легких). Я в таких случаях больным говорю так: " За время ожидания с Вами не может произойти ничего хорошего, но зато может случиться очень много плохого - так зачем ждать?"

[Igor]

Вегетации похоже не очень "свежие", объизвествлённые. Вряд ли сейчас активный вальвулит. Вряд ли а/б- терапия даст динамику на вегетациях.Хорошо бы посеять кровь и всё же подождать.

[Максим Осипов]

Никогда у меня не было оснований сомневаться в верности советов д-ра Майского, даже если они подкреплялись только аргументом "Experience, my friend". Тем более, тут его поддерживают и д-р Хоменко и д-р T-34 (о последнем хотелось бы узнать побольше, прежде чем бросаться выполнять его рекомендации). Тем не менее, согласно так наз. "гайдам", единственное показание к немедленной операции здесь -- длинные (>10 мм) вегетации -- относятся к классу IIB (surgery may be considered). Учитывая 1) риск самой операции (существенно более высокий, чем там, где пишутся "гайды"), 2) возможные неприятности с протезом--варфарином--трудностью определения МНО и проч. я бы все-таки подождал. Впрочем, получить квоту на операцию я больному велел уже при первой встрече.

[T-34]

Пример, который изменил отношение к гайдам. 36летний с митральными вегетациями С.вириданс. Вегетации -12мм, т.е. показание к неэкстренной хирургии. Вели традиционно по гайдам. В один прекрасный день - коллапс, внутренне кровотечение, срочная лапаротомия (после КТ) - спленэктомия -
разорванная микотическая аневризма селезёночной артерии.

Клапан заменили через неделю после спленэктомии. Больной выписан уставшим, но здоровым. Поступил через 2 месяца в нейрохирургию с ГКС 3.
Обширнейшее кровоизлияние - разорвана микотическая аневризма базилярной артерии.

После этого кардиохирурги нашей б-цы оперируют все вегетации 10мм без отсрочек.

[евгений хоменко]

а там, где вегетации, нет никаких хорд.

Если имеется в виду предсердная поверхность створок, то конечно же их нет, но последствия воспаления в виде фиброзного ремоделирования ткани створки и снижения эластичности (в том числе и крепящихся участков самой хорды) в месте прикрепления хорд снизу как раз создает предпосылки для разрыва...
Кстати, возможно, что нагрузочная проба может быть для него не вполне безопасной.

Мне кажется, что задняя створка также задействована. На последнем клипе на ней виден небольшой бугорок.

[евгений хоменко]

Поступил через 2 месяца в нейрохирургию с ГКС 3.

Извините, а что такое ГКС?

[T-34]

Glasgow Coma Score

[Максим Осипов]

Посмотрел ростовчанина еще через месяц.
1. Жалоб нет.
2. Неделю он уже не получает антибиотиков, температура нормальная.
3. Сделали стресс-эхо (ВЭМ лежа). Продолжительность нагрузки 15 мин, остановили из-за усталости. ВЭМ делали на препаратах (бисопролол и периндоприл), поэтому разгонять ЧСС до максимальной не собирались. Систолическое ДЛА исходно 25 мм рт. ст., на пике нагрузки 49 мм рт. ст.
4. Повторили TEE (см. ниже)
5. Рекомендовали на всякий случай запастись квотой на операцию, но с самой операцией, кажется, можно подождать. Главный вопрос -- возможна ли пластика?

[Максим Осипов]

Продолжение TEE.