К случаю с РМС про разрывы миокарда. Там хирурги отказались взять больного на операцию с разрывом МЖП, в цитируемом мной случае тоже. Дело происходит в Тюмени, много лет назад (оттого такое низкое качество фильмов). Случай этот предоставил мне директор Тюменского кардиоцентра Вадим Кузнецов.
У пожилой женщины с передним инфарктом произошел разрыв межжелудочковой перегородки. Дежурные врачи БИТа сумели заткнуть дыру катетером Свана--Ганца, заняло это у них 4 часа (провести катетер из правого желудочка в левый против струи крови, естественно, нелегко). Больная прожила 8 суток, вставала и даже ходила с катетером. Все это время кардиохирурги размышляли, брать ли ее на операцию, пока баллон не порвался и больная не умерла. Почему вообще не сделать этот метод частью стандартного лечения разрывов МЖП, раз у нас такие задумчивые кардиохирурги?
Parasternal long axis view of the left ventricle, color Doppler study
This image was obtained in a woman with anterior myocardial infarction complicated by ventricular septal rupture. Left to right shunt through ventricular septal defect is seen by color Doppler. LA = left atrium, LV = left ventricle, RV = right ventricle. Courtesy of Professor Vadim A. Kuznetsov, Tyumen Cardiology Center, Russia.
Фильм: http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... theter.avi Parasternal long axis view of the left ventricle
In order to stabilize hemodynamics a Swan-Ganz catheter was placed into the left ventricle through the defect and the balloon was inflated (arrow). No shunt through the defect was seen after that. Hemodynamics improved, and the patient was referred to surgery. Ao = aortic root, LA = left atrium, LV = left ventricle, RV = right ventricle. Courtesy of Professor Vadim A. Kuznetsov, Tyumen Cardiology Center, Russia.
Глубокоуважаемый Максим Александрович! Не поминайте имя хирургов всуе. Во-первых, Ебург-ские хирурги были согласны брать б-го, просто больной недожил. Кстати, с 2-мя дырками дожить - искусство.
Во-вторых. Хирурги, естественно, ненавидят больных в острой фазе инфаркта. Особенно они не любят б-х с разрывом. Кроме всех особенностей трансмуральной ишемии (а хирургическая летальность в этом случае повышается в 7 раз) присоединяются проблемы пришивания заплаты. Дело в том, что когда прошло пару недель и имеются нормальные края дефекта, пластика - не проблема. В острой и подосторой фазах, края дефекта постоянно прорезаются. Некоторой альтернативой являются операции Дора и Кули, суть которых заключается в изоляции аневризмы перегородки и подшивании заплаты к неинфарцированным участкам. Тем не менее, летальность не менее 25%. Специально позвонил Жбанову, спросил его мнение.
Закрытие дефекта окклюдерами - не хитрость технически. Тем не менее - та же проблема: окклюдер опирается на участок, который находится в процессе рубцевания. Обратите внимание, что все охотничьи рассказы о закрытии ДМЖП сваном, пальцем, умом - заканчиваются всегда стандратно - б-й не доживает до излечения.
Резюме: хирурги не задумчивы. Их начальство за летальность ругает.
PS. А по нерусски сообщение объяснять обязательно?
Дорогой мэтр, Вы совершенно правы, все дело в начальстве, из-за него дело заканчивается как всегда. Жбанову привет и поклон. По-нерусски -- от лени, а не от пижонства (что есть, по-видимому, худший грех), это готовый фрагмент из нашего с Майским диска, то есть CD-ROM'a (Шишков, прости, не знаю как перевести), но и тут ты прав -- безобразие. Кстати, только что заметил, что в английском варианте печальный конец истории опущен: "Hemodynamics improved, and the patient was referred to surgery".
Несколько цитат по теме разговора. Вот рекомендации ACC/AHA 2004 года:
ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1999 guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction).
Ventricular Septal Rupture (VSR) After STEMI
Class I
1. Patients with STEMI complicated by the development of a VSR should be considered for urgent cardiac surgical repair, unless further support is considered futile because of the patient's wishes or contraindications/unsuitability for further invasive care. (Level of Evidence: B)
2. CABG should be undertaken at the same time as repair of the VSR. (Level of Evidence: B)
Insertion of an IABP and prompt surgical referral are recommended for almost every patient with an acute VSR. Invasive monitoring is recommended in all patients, together with judicious use of inotropes and a vasodilator to maintain optimal hemodynamics. Surgical repair usually involves excision of all necrotic tissue and patch repair of the VSR, together with coronary artery grafting.
В самых крупных (разумеется, нерандомизированных) исследованиях, которые мне наспех удалось найти, летальность после операции, конечно, высока, но (прав Сергей Александрович) она заметно ниже, чем когда дыру затыкают сваном, ганцем, умом или пальцем.
Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Jul;28(1):185-6; author reply 186-7. Surgical repair of post infarction ventricular septal defects: a national experience.Jeppsson A, Liden H, Johnsson P, Hartford M, Radegran K.
Ventricular septal rupture is a rare but feared complication after acute myocardial infarction. Most reports about outcome after surgical treatment are single center experiences. We investigated the results after surgical repair in all patients in Sweden during a 7-year period. METHODS: All patients undergoing surgical repair 1992-1998 were identified with the aid of the Swedish Heart Surgery Registry. The patients (n=189, 63% men, mean age 69+/-8 years) were operated at 10 different centers. Pre-and peri-operative variables were collected from the Registry and individual patient charts. Mortality was calculated and a Cox proportional hazards regression model was used to identify independent predictors for early and late mortality. Mean follow-up was 2.4 years. RESULTS: Seventy-seven of the 189 patients died within 30 days (41%). Urgent repair (Risk Ratio 4.2 (2.0-8.9), P<0.001) and posterior rupture (RR 2.1 (1.3-3.4), P=0.002) were independent predictors of 30-day mortality. Total cumulative survival (Kaplan-Meyer) was 38% at 5 years. For patients that survived the first 30 days (n=112), 5 year cumulative survival was 67%. Independent predictors for mortality after 30 days were number of concomitant coronary anastomoses (RR 1.5 (1.2-2.0), P=0.001), residual postoperative shunt (RR 2.7 (1.4-5.4), P=0.004) and postoperative dialysis (RR 3.4 (1.5-7.5), P=0.003). CONCLUSIONS: Early mortality after surgical repair of post infarction septal rupture is still considerable. Early repair and posterior rupture are predictors of early mortality. Long-term survival in patients surviving the immediate postoperative period is limited by pre-existing coronary artery disease, postoperative renal failure and the presence of a residual postoperative shunt.
Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Dec;24(6):940-6 Repair of post-infarct ventricular septal defect with or without coronary artery bypass grafting in the northwest of England: a 5-year multi-institutional experience.Barker TA, Ramnarine IR, Woo EB, Grayson AD, Au J, Fabri BM, Bridgewater B, Grotte GJ.
OBJECTIVE: To present the 5-year experience of the northwest of England's surgical repair of post myocardial infarction (MI) ventricular septal defects (VSD). Our primary aim was to evaluate the effect of concomitant coronary artery bypass grafting (CABG) on mid-term survival and also to identify prognostic indicators. METHODS: A multi-centre regional observational study involving clinical data from 65 consecutive patients who underwent post MI VSD repair in the northwest of England between April 1997 and March 2002. Both prospective and retrospective collection of preoperative, operative and postoperative information was performed. Patient follow-up was performed by linking their records to the National Strategic Tracing Service database. Multivariate logistic regression and Cox proportional hazards analyses were used to identify independent risk factors for poor prognosis. RESULTS: Of the 65 patients included in the study, 42 (64.6%) underwent concomitant CABG with a median of two grafts. The majority of patients who had their coronary arteries grafted had multivessel disease (92.9%). Overall 30-day mortality was 23.1%. Predictors of poor prognosis included preoperative inotropes (P<0.001) and total occlusion of infarct related artery (P=0.03). The crude hazard ratio (HR) of mid-term mortality for concomitant CABG patients was 0.82 [95% confidence interval (CI) 0.38-1.78; P=0.62]. After adjustment for differences in patient and disease characteristics, the adjusted HR of mid-term mortality for concomitant CABG patients was 0.17 (95% CI 0.04-0.74; P=0.019). The adjusted freedom from death in the concomitant CABG patients at 30 days, 1, 2, and 4 years was 96.2%, 91.6%, 88.8%, and 82.8%, respectively, compared with 79.1%, 58.8%, 49.1%, and 32.2% for the non-concomitant CABG patients. CONCLUSION: These data provide evidence that concomitant CABG is significantly beneficial to mid-term mortality rates. We recommend that patients who present with post MI VSD who have multivessel disease should be routinely revascularised.
Пара случаев (чужих, конечно) использования окклюдеров Амплатца при ДМЖП после инфаркта у меня тоже имеется. С радостью выложу, если кому интересно.
Я думаю попрекать наших к/х не совсем этично, мало найдется хирургов, которые с радостью возьмут срАзу же, пациента с ИМ осложненным разрывом МЖП после ТЛТ, нагруженного плавиксом (600 мг.) + 325 мг. аспирина. Они не отказывались брать, они не хотели брать в тот же день... (перевод планировался на вторые сутки), дальнейшую хронологию событий и судьбу пациента можно проследить в соответствующем топике на РМС
Я и не думал попрекать ваших кардиохирургов или даже тех, безымянных, тюменских. Но приходится констатировать, что экстренной кардиохирургии у нас, в общем, нет. Единичные случаи (уверен, dmblok сейчас приведет яркий пример экстренной кардиохирургии у себя в институте) мало что доказывают. Вот женщине недавно в СПб французский хирург Моцарт легкое пересадил: что у нас — есть трансплантация легких? Шансы на выживание (транспортировка в Москву и проч.) при расслаивающей аневризме восходящей аорты у нас в Тарусе и шире — во всех соседних областях — Калужской, Брянской, Смоленской, Тульской — равны нулю, разве не так?
="Максим Осипов", что экстренной кардиохирургии у нас, в общем, нет.
Шансы на выживание (транспортировка в Москву и проч.) при расслаивающей аневризме восходящей аорты у нас в Тарусе и шире — во всех соседних областях — Калужской, Брянской, Смоленской, Тульской — равны нулю, разве не так?
Может оно и хорошо, что нет. Во всем мире результаты экстренной кардиохирургии - не блестящие. Не думаю, что наша экстренная кардиохирургия их существенно превзошла бы. Вообще, сначала надо насытить страну плановой хирургией. Кстати, в последние годы - я вижу движение семимильными шагами в этом направлении, но и далать еще много........А блестящих примеров - выше крыши. У нас Игорь обожает срочную хирургию. Ему со всей Москвы доставляют, мягко говоря, пограничных больных. Результаты весьма разумные.
Белову привозят разрывы аневризм со всей страны. Он по ночам частенько вышиванием занимается. Что радует - выживают. Однако, соглашусь с издателем и президентом - случаи, в масштабах страны, единичные.
Максим Осипов писал(а):Шансы на выживание (транспортировка в Москву и проч.) при расслаивающей аневризме восходящей аорты у нас в Тарусе и шире — во всех соседних областях — Калужской, Брянской, Смоленской, Тульской — равны нулю, разве не так?
Абсолютно - просто потому, что нескольких таких пациентов мы за последний год успешно похоронили. Наши ССХирурги так и объясняли - экстренной хирургии диссекции у нас в стране просто нет.
Абугов писал(а):Белову привозят разрывы аневризм со всей страны.
Кто за транспортировку то берется??? У нас не повезут ни за что:(
По поводу Свана как временного метода лечения острого ДМЖП могу сказать следующее - скорее всего им можно заткнуть (теоретически) одно округлое отверстие не более 1 см в диаметре - таков приблизительный диаметр раздутого баллончика при использовании рекомендуемого объема (1.5 см3), хотя могут быть незначительные вариации по производителям. Отверстия с таким и меньшим размером чаще все же можно стабилизировать в реанимации с применением инвазивного монторинга для инфузии вазоактивных препаратов в больших дозах. Так что это отпадает точно, т.к. пропороть большую дырку свааном получится скорее, чем заткнуть меньшую. Кроме того запросто может случиьтся смещение во время прогулки, котрой таким пациентам лучше не предпринимать. Разрыв баллона свзан видимо с большим объемом раздутия, и привел к острой декомпенсации, а на консервативной терапии при постельном режиме при благоприятных условиях имелась бы застойная сердечная нед-ть, которая постепенно могла компенсироватьсч на соотв-й терапии и развить адаптацию к "новым" условиям, соотв-но дождаться операции. Т.Е. при такой окклюзии больше шансов на острую катастрофу с летательным исходом.
Кстати на картинке с баллоном нет Допплера, который бы показал отсутствие сброса, фильм не смотрел.
При остром ДМЖП диллема проста до неприличия - если на максимальной терапии отрицательная динамика - операция - единственный шанс, возьмут или нет зависит от агрессивности оператора и его команды. Если же есть стабилизация - то "proper descision making" разумная хирургическая тактика против "urgent inscision making" по причинам, описанным выше.
В условии проблем с транспортировкой больных и оказанием экстренной кардиохирургической помощи, интервенционный подход к закрытию постинфарктных ДМЖП Амплатцером (специальной его модификации!) представляется весьма и весьма приемлемым компромиссом. Причем именно в острых ситуациях - закрыть дефект, стабилизировать больного, а там уже можно о реваскуляризации думать. Технически для кардиолога-интервенционалиста это среднесложная процедура (в зависимости от локализации дефекта может быть сложной, а может даже и простой).
Transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects using the new Amplatzer muscular VSD occluder: Results of a U.S. Registry.
Transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects using the new Amplatzer muscular VSD occluder: Results of a U.S. Registry.
Holzer R, Balzer D, Amin Z, Ruiz CE, Feinstein J, Bass J, Vance M, Cao QL, Hijazi ZM.
Department of Pediatrics, University of Chicago Children's Hospital, Chicago, Illinois, USA.
The objective of this study was to assess the immediate and mid-term results of transcatheter closure of postinfarct muscular ventricular septal defects (VSDs) using the new Amplatzer postinfarct muscular VSD device (PIMVSD). Ventricular septal rupture occurs in 0.2% of myocardial infarcts and remains associated with very high morbidity and mortality. Data were prospectively collected for 18 patients who underwent attempted device closure of postinfarction VSDs between 2000 and 2003. Five patients underwent the closure in the acute phase (within 6 days from the infarct); the remaining patients underwent closure on day 14-95 after the diagnosis of the infarct. Outcome parameters included procedural success, evidence of residual shunts on echocardiography, and occurrence of procedure-related complications. The procedure was successful in deploying a device across the VSD in 16 of 18 patients. The 30-day mortality was 28%. Eleven patients are still alive and have been followed up for a median of 332 days. Two patients required a second procedure to close a residual VSD. At the most recent outpatient follow-up, the VSD was completely closed in two patients, six patients had a trivial or small residual shunt, and two patients had a moderate residual shunt. We conclude that percutaneous device closure of postinfarction VSDs using the Amplatzer PIMVSD occluder appears to be safe and effective. Further trials are required to assess long-term efficacy and compare the results with those of surgical closure. Copyright 2004 Wiley-Liss, Inc.
Абугов писал(а): Вообще, сначала надо насытить страну плановой хирургией.
Глубокоуважаемый С.А.Абугов, не сочтите за неуважение, но ... это как же так? сначала все полипы толстой кишки в стране прооперировать, а перфоративные аппендициты покаместь пусть помирают?
Я понимаю, распределение ресурсов, оказание помощи в первую очередь тем кому ее можно реально и продуктивно оказать, но не впадать же в крайности. При таком подходе и до сбрасывания синеньких младенцев со скалы как в Спарте недалеко. Им, кстати, тоже нужна (и оказывается в России) экстренная кардиохирургическая помощь. И при этом, заметьте, не все еще ДМПП в стране ушиты!
Уважаемая Мария Ильина!
Пожалуйста, перед тем, как обвинять меня в людоедстве, прочитайте мое сообщение полностью.
Моя позиция в том, что больной должен получать КВАЛИФИЦИРОВАННОЕ хирургическое пособие. Летальность от лечения не должна превышать летальность естественного течения заболевания.
