Теперь, когда ситуация с Тарусой почти разрешилась, можно порадовать публику очередной загадкой. Итак,
Больная К. -43 года, поступила в маленький госпиталь с жалобами на тупую боль в эпигастрии, потерю аппетита. За предыдущие несколько месяцев - хронический кашель, с подробным обследованием (анализы крови, эндоскопия, рентген желудка, КТ грудной клетки, живота и таза - найден гастроэзофагальный рефлюкс, начато лечение ингибиторами протонной помпы с улучшением кашля). Нет факторов риска для ИБС.
При осмотре - незначительная болезненность в эпигастрии. Остальное исходно в норме. Анализы крови все в норме. Лейкоцитоза нет. Температуры нет. ЭКГ в норме. Рентген грудной клетки-в норме.
Во время пребывания в госпитале, у больной развиваются боли в груди. При осмотре - новый систолический и диастолический шум. ЭКГ - см. картинку (до этого-норма).
При осмотре на коже - см. фотографии.
Переводится к нам для дальнейшего обследования.
Эхо прикладывается.
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... se11/1.avi
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... se11/2.avi
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... se11/3.avi
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... se11/4.avi
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... se11/5.avi
Вопрос: Диагноз? Все ли ясно? Нужны ли дополнительные тесты? Тактика лечения?
Проблема с аортальным клапаном
Модератор: Pyankov Vasily
-
Michael Maysky
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
Проблема с аортальным клапаном
- Вложения
-
- Slide1.JPG (25.93 КБ) 8594 просмотра
-
- Slide2.JPG (24.8 КБ) 8594 просмотра
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский
1. Небактериальный тромбэндокардитВопрос: Диагноз? Все ли ясно? Нужны ли дополнительные тесты? Тактика лечения?
2. Наверное --> ищем карциному в "животе"
3. Лечение неизвестно, антикоагулянты для профилактики эмболий (гепарин, варфарин etc.)
P.S. если это так. прогноз плох
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
-
Igor
- Сообщения: 385
- Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
- Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН
Клипы с ТЕЕ.
В первом клипе сильно пролябирует NCC, в систолу улетает в Ао, в диастолу проваливается в LVOT.Дегенеративная трансформация створок. На втором тяжёлая AoR. На третьем , на первый взгляд, АоV двустворчатый,и какое-то гиперэхогенное включение, похоже даже с тенью. Кальцинат?Тромб? Но на четвёртом скане LCC похоже всё же есть...Пятый дублирует четвёртый.Но что случилоссь не очень понятно. По ЭКГ гемодинамическая перегрузка ЛЖ, и наверное нельзя исключать коронарный компонент в передне-боковой обл. А на коже тоже всё внезапно появилось? Надо смотреть кровь.Может это вальвулоэндокардит. Да...Озадачили, уважаемый Михаил Викторович.
В первом клипе сильно пролябирует NCC, в систолу улетает в Ао, в диастолу проваливается в LVOT.Дегенеративная трансформация створок. На втором тяжёлая AoR. На третьем , на первый взгляд, АоV двустворчатый,и какое-то гиперэхогенное включение, похоже даже с тенью. Кальцинат?Тромб? Но на четвёртом скане LCC похоже всё же есть...Пятый дублирует четвёртый.Но что случилоссь не очень понятно. По ЭКГ гемодинамическая перегрузка ЛЖ, и наверное нельзя исключать коронарный компонент в передне-боковой обл. А на коже тоже всё внезапно появилось? Надо смотреть кровь.Может это вальвулоэндокардит. Да...Озадачили, уважаемый Михаил Викторович.
С уважением, д-р Шевченко.
Re: Проблема с аортальным клапаном
Да, упустил... для полноты картины - эмболия в систему LADMichael Maysky писал(а): ... Нет факторов риска для ИБС...
...Во время пребывания в госпитале, у больной развиваются боли в груди...
.... ЭКГ - см. картинку (до этого-норма)
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
-
евгений хоменко
- Сообщения: 415
- Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
- Откуда: питер
- Контактная информация:
Каковы размеры восходящей Ао?Нет ли каких проблем в дуге или нисходящей.
Ао клапан двухстворчатый на мой взгляд с рафе, изменен, нельзя исключить вегетации и подлежит замене.
Кровь в порядке - в смысле стерильная?
На пальцах какие-то некротические изменения - м.б. признаком имевшейся дистальной эмболии.
Кроме как на ступне больше нигде сыпи нет?
Кстати, Михаил, (м.б. не по теме), коронарография при вероятных вегетациях на АоК у Вас проводится?
Ао клапан двухстворчатый на мой взгляд с рафе, изменен, нельзя исключить вегетации и подлежит замене.
Кровь в порядке - в смысле стерильная?
На пальцах какие-то некротические изменения - м.б. признаком имевшейся дистальной эмболии.
Кроме как на ступне больше нигде сыпи нет?
Кстати, Михаил, (м.б. не по теме), коронарография при вероятных вегетациях на АоК у Вас проводится?
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Собственно, добавить к сказанному почти нечего. Какое-то образование на аортальном клапане. АК кажется двустворчатым, но не уверена. Вместе с аортальной регургитацией, васкулярными и эмболическими феноменами (похоже на splinter hemorrhages на первом фото, по ЭКГ нельзя исключить коронарную эмболию), это очень подозрительно в отношении инфекционного эндокардита, несмотря на отсутствие лихорадки и лейкоцитоза. В плане обследования, думаю, необходим посев крови, кровь на РФ, тропонин. ОАК, ОАМ в динамике не изменились? Креатинин не повышен?
С уважением, Кира Далгатова.
-
Michael Maysky
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
Сережа, нельзя же так - сразу все угадывать. Это просто неприлично. Я расчитывал хоть немного пообсуждать. А Вы сразу в яблочко.Сергей писал(а):1. Небактериальный тромбэндокардитВопрос: Диагноз? Все ли ясно? Нужны ли дополнительные тесты? Тактика лечения?
2. Наверное --> ищем карциному в "животе"
3. Лечение неизвестно, антикоагулянты для профилактики эмболий (гепарин, варфарин etc.)
P.S. если это так. прогноз плох
У больной - небактериальный (марантический) эндокардит, при внимательном повторном поиске нашлась опухоль поджелудки с метастазами в печень (которой не было 3 месяца назад). Начался ДВС синдром, отсюда и ливидо ретикулярес на коже. Эмболия в коронары наиболее вероятна, но, учитывая основное заболевание, о коронарографии речь не шла. Больную антикоагулировали, но неизвестно, надолго ли; она ушла в специализированную онко-клинику на испытательный протокол по химио рака поджелудки.
Кстати, аортальный клапан действительно двустворчатый. На обеих створках - вегетации.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский
-
Michael Maysky
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
-
Michael Maysky
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
И еще - случай не такой уж частый. Принят только что к публикации в одном из толстых журналов. Это только для наших Вальсальвовцев, особенно Сергея - раз плюнуть. Вот обзор - извините, по английски, мне лень переводить.
Discussion
This case demonstrates a rare presentation of advanced pancreatic adenocarcinoma. Numerous reports have identified an association between nonbacterial thrombotic endocarditis (NBTE) and a variety of malignancies 1-5, as well as part of the syndrome of DIC 6. To our knowledge this is the first case report in the literature that definitively illustrates the antemortem diagnosis of marantic endocarditis and DIC as the initial presentation preceding the diagnosis of an underlying pancreatic adenocarcinoma.
NBTE is characterized by the presence of an amorphous mixture of platelets and fibrin on a valve leaflet in the absence of inflammation, micro-organisms or destruction of the underlying cardiac valve 7. It is most often diagnosed only at postmortem examination because the small, friable vegetations frequently embolize leaving remnants too small to be identified by echocardiography 8. Vegetations caused by NBTE are found in approximately 1.2% of patients during autopsy 8. Although the reported incidence of systemic emboli varies widely, on average 42% embolize 8. Arterial embolization most frequently involves the spleen, kidney, brain, and heart respectively 9. It is also the major cause of morbidity and mortality in these patients. The most common sites of vegetations are on the mitral and aortic valves along the coaptation line 10. However, the tricuspid and pulmonary valves as well as bivalvular involvement has been identified. The great majority of underlying neoplasms associated with NBTE are adenocarcinomas of the pancreas, colon, lung, and prostate in descending order 10.
The pathophysiologic mechanisms of NBTE have not been fully elucidated. The current hypothesis is that monocytes or macrophages interact with malignant cells thus releasing tumor necrosis factor, interleukin-1, and interleukin-6 causing endothelial damage 11. This generates a thrombogenic surface on the vascular lining. In addition, the interaction between these cells activates the coagulation cascade leading to the generation of thrombin and thrombosis 11. Hemodynamic circumstances such as turbulent flow along the closure margins of valves or antecedent valvular lesions have also been well established as predisposing factors in the development of NBTE 9. The presence of a congenital bicuspid aortic valve in our patient likely contributed to the development of NBTE.
It is becoming increasingly evident in the literature that DIC plays an important pathogenic role as a hypercoaguable substrate in the development of valvular lesions in NBTE. The association of DIC and solid tumors has been known for decades. As many as 10 to 15 percent of patients with metastatic cancer have evidence of DIC 12. Although the exact mechanism remains unclear, many studies indicate that tissue factor expressed on the surface of tumor cells is involved 13. Recent animal studies have demonstrated that the systemic formation of fibrin results from increased generation of thrombin, the simultaneous suppression of the physiologic anticoagulation cascade, and the delayed removal of fibrin. This derangement of coagulation and fibrinolysis in DIC is mediated by proinflammatory cytokines 12. These cytokines likely represent the link between malignancies, NBTE, and DIC.
Although no established treatment strategies exist for tumor related NBTE and DIC, there is limited data supporting the use of anticoagulation in these patients. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy currently recommends that patients with disseminated cancer and NBTE be treated with full-dose unfractionated heparin 6. They also conclude that no benefit is observed with Warfarin therapy. Recently, a multicenter, randomized trial by Lee et al. demonstrated low-molecular weight heparin was more effective than Warfarin in reducing the risk of recurrent thromboembolism in patients with cancer without increasing the risk of bleeding 14. Although no trial has compared unfractionated heparin with low-molecular weight heparin in patients with tumor associated NBTE, a multicenter double blind trial published by Sakuragawa et al. demonstrated that low-molecular weight heparin can be used as an alternative to unfractionated heparin in patients with DIC 15. Based on the limited data that exists, the use of low-molecular weight heparin in our patient enabled her to be discharged home thus providing an improved quality of life and autonomy while seeking additional therapies for her malignancy.
In conclusion, this unique case demonstrates the uncommon presentation of NBTE and DIC in association with pancreatic adenocarcinoma, as well as the rapid nature at which they can progress. It is important for clinicians to be aware of the complications of NBTE and DIC as the initial presentation of an underlying malignancy. These complications include cardiac, neurological, cutaneous, and various other organ injuries that could lead to permanent damage and be fatal if diagnostic delay is not avoided. Once the diagnosis of NBTE is established, anticoagulation should be initiated, and the search for an underlying malignancy should ensue. It must also be recognized that some patients might have potentially curable cancer and may benefit from cardiac surgery to correct their NBTE associated valvular abnormalities 2. In those that have advanced, noncurable malignancies supportive care and low-molecular weight heparin may provide an improved quality of live for these patients.
Discussion
This case demonstrates a rare presentation of advanced pancreatic adenocarcinoma. Numerous reports have identified an association between nonbacterial thrombotic endocarditis (NBTE) and a variety of malignancies 1-5, as well as part of the syndrome of DIC 6. To our knowledge this is the first case report in the literature that definitively illustrates the antemortem diagnosis of marantic endocarditis and DIC as the initial presentation preceding the diagnosis of an underlying pancreatic adenocarcinoma.
NBTE is characterized by the presence of an amorphous mixture of platelets and fibrin on a valve leaflet in the absence of inflammation, micro-organisms or destruction of the underlying cardiac valve 7. It is most often diagnosed only at postmortem examination because the small, friable vegetations frequently embolize leaving remnants too small to be identified by echocardiography 8. Vegetations caused by NBTE are found in approximately 1.2% of patients during autopsy 8. Although the reported incidence of systemic emboli varies widely, on average 42% embolize 8. Arterial embolization most frequently involves the spleen, kidney, brain, and heart respectively 9. It is also the major cause of morbidity and mortality in these patients. The most common sites of vegetations are on the mitral and aortic valves along the coaptation line 10. However, the tricuspid and pulmonary valves as well as bivalvular involvement has been identified. The great majority of underlying neoplasms associated with NBTE are adenocarcinomas of the pancreas, colon, lung, and prostate in descending order 10.
The pathophysiologic mechanisms of NBTE have not been fully elucidated. The current hypothesis is that monocytes or macrophages interact with malignant cells thus releasing tumor necrosis factor, interleukin-1, and interleukin-6 causing endothelial damage 11. This generates a thrombogenic surface on the vascular lining. In addition, the interaction between these cells activates the coagulation cascade leading to the generation of thrombin and thrombosis 11. Hemodynamic circumstances such as turbulent flow along the closure margins of valves or antecedent valvular lesions have also been well established as predisposing factors in the development of NBTE 9. The presence of a congenital bicuspid aortic valve in our patient likely contributed to the development of NBTE.
It is becoming increasingly evident in the literature that DIC plays an important pathogenic role as a hypercoaguable substrate in the development of valvular lesions in NBTE. The association of DIC and solid tumors has been known for decades. As many as 10 to 15 percent of patients with metastatic cancer have evidence of DIC 12. Although the exact mechanism remains unclear, many studies indicate that tissue factor expressed on the surface of tumor cells is involved 13. Recent animal studies have demonstrated that the systemic formation of fibrin results from increased generation of thrombin, the simultaneous suppression of the physiologic anticoagulation cascade, and the delayed removal of fibrin. This derangement of coagulation and fibrinolysis in DIC is mediated by proinflammatory cytokines 12. These cytokines likely represent the link between malignancies, NBTE, and DIC.
Although no established treatment strategies exist for tumor related NBTE and DIC, there is limited data supporting the use of anticoagulation in these patients. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy currently recommends that patients with disseminated cancer and NBTE be treated with full-dose unfractionated heparin 6. They also conclude that no benefit is observed with Warfarin therapy. Recently, a multicenter, randomized trial by Lee et al. demonstrated low-molecular weight heparin was more effective than Warfarin in reducing the risk of recurrent thromboembolism in patients with cancer without increasing the risk of bleeding 14. Although no trial has compared unfractionated heparin with low-molecular weight heparin in patients with tumor associated NBTE, a multicenter double blind trial published by Sakuragawa et al. demonstrated that low-molecular weight heparin can be used as an alternative to unfractionated heparin in patients with DIC 15. Based on the limited data that exists, the use of low-molecular weight heparin in our patient enabled her to be discharged home thus providing an improved quality of life and autonomy while seeking additional therapies for her malignancy.
In conclusion, this unique case demonstrates the uncommon presentation of NBTE and DIC in association with pancreatic adenocarcinoma, as well as the rapid nature at which they can progress. It is important for clinicians to be aware of the complications of NBTE and DIC as the initial presentation of an underlying malignancy. These complications include cardiac, neurological, cutaneous, and various other organ injuries that could lead to permanent damage and be fatal if diagnostic delay is not avoided. Once the diagnosis of NBTE is established, anticoagulation should be initiated, and the search for an underlying malignancy should ensue. It must also be recognized that some patients might have potentially curable cancer and may benefit from cardiac surgery to correct their NBTE associated valvular abnormalities 2. In those that have advanced, noncurable malignancies supportive care and low-molecular weight heparin may provide an improved quality of live for these patients.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский