маммарокоронарное шунтирование

[olgakdr]

Кто может сослаться на обновленные рекомендации по длительности назначения антагонистов кальция после МКШ?

[olgakdr]

Чтож, никто не знает? А столько на форуме уважаемых кардиохирургов. Я считаю, что назначение антагонистов кальция после маммарокоронарного шунтирования должно быть на неопределенно долгое время, однако, в выписках из Новосибирска рекомендации до 6 мес. Может, это и есть новые рекомендации, о которых мне пока неизвестно?

[Igor Bulatov]

По моему,гораздо проще обратиться с этим вопросом напрямую к тем,кто выпустил эти рекомендации.Кальциевые блокаторы специально при маммарно-коронарных анастомозах не назначаются.Так же как и ни при каких других.Обычно,если пациент получал кальциевые блокаторы до операции,то прием продолжается и послеоперационно бессрочно.

[Beaver]

Кто может сослаться на обновленные рекомендации по длительности назначения антагонистов кальция после МКШ?

ранее наши кардиохирурги (ВМедА) назначали дилтиазем в течение 2-3-х недель после операции в случае использования лучевой артерии в качестве шунта... сейчас они отказались от такой практики... хуже не стало... про рекомендации ничего сказать не могу...

[rsp]

2 olgakdr : при беглом просмотре руководства по АКШ рекомендаций по рутинному применнию блокаторов кальциевых каналов нет, не говоря уже о пожизненном применение. Был бы признателен, если бросите ссылку.

[Michael Maysky]

Назначение кальциевых блокаторов при маммарном шунтировании не является стандартом практики в США. При использовании лучевой артерии, многие хирурги продолжают ими пользоваться, хотя сомнения в эффективности есть, и нитроглицерин кажется лучшим средством (у нас пользуются именно нитратами). См. ниже:
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 129(3), March 2005, p 532–5
Is postoperative calcium channel blocker therapy needed in patients with radial artery grafts?
Gaudino, Mario MD; Luciani, Nicola MD; Nasso, Giuseppe MD; Salica, Andrea
Background: Chronic calcium channel blocker therapy has traditionally been considered necessary in patients carrying a radial artery graft, even in the absence of objective data to support it. This report was conceived to evaluate the angiographic and clinical effects of calcium channel blocker therapy during the first postoperative year.
Patients and results: A total of 100 consecutive patients who received a radial artery graft at our institution were randomly assigned to receive (n = 53) or not receive (n = 47) calcium channel blocker therapy with oral diltiazem 120 mg/daily started in the early postoperative period. At 1-year follow-up, all patients were reassessed clinically and by Tl201 myocardial scintigraphy, and 83 of them underwent control angiography. In 12 cases we also evaluated the response of the radial artery to the endovascular infusion of serotonin. No difference in terms of clinical outcome, scintigraphic results, and patency rate was found between patients who received or did not receive calcium channel blocker therapy. Endovascular serotonin infusion evoked an evident spastic reaction of radial artery grafts, not attenuated by calcium channel blocker therapy.
Conclusion: Calcium channel blocker therapy started immediately after surgery and continued for the first postoperative year does not affect radial artery graft patency and clinical and scintigraphic outcomes. On the basis of these data, the prophylactic use of calcium channel blocker therapy in patients with radial artery grafts seems unsubstantiated.

Nitroglycerin is preferable to diltiazem for prevention of coronary bypass conduit spasm
Shapira OM, Alkon JD, Macron DS, Keaney JF Jr, Vita JA, Aldea GS, Shemin RJ
BACKGROUND: Diltiazem is widely used to prevent radial artery spasm after coronary bypass grafting (CABG). However, recent in vitro and in vivo studies have shown that nitroglycerin is a superior conduit vasodilator compared to diltiazem. A clinical comparison of these agents in patients undergoing CABG has not been previously performed. METHODS: One hundred sixty-one consecutive patients undergoing isolated CABG with the radial artery were prospectively randomized to 24-hour intravenous infusion of nitroglycerin or diltiazem followed by 6-month treatment with a daily dose of isosorbide mononitrate (n = 84) or diltiazem CD (n = 77). Analyses were performed on "intention-to-treat" basis. RESULTS: Crossovers because of low cardiac output, complete heart block, or sinus bradycardia occurred in 5 patients in the diltiazem group and none in the nitroglycerin group (p = 0.05). Operative mortality (nitroglycerin, 1.2% versus diltiazem, 1.3%), major morbidity (14% versus 16%), perioperative myocardial infarction (1.2% versus 0%), peak serum creatinine phosphokinase MB fraction levels (27 versus 21 U), intensive care unit stay (34+/-19 versus 38+/-30 hours) and total hospital length of stay (4.7+/-1.4 versus 4.7+/-1.3 days) were similar (p = not significant for all). Cardiac pacing was required more often in the diltiazem group (28% versus 13%, p = 0.01). Follow-up longer than 2 months was available in 145 patients (90%). Follow-up mortality (nitroglycerin, 1.2%; diltiazem, 1.3%), myocardial infarction (6%, versus 5%), and reintervention (8% versus 6%) rates and average angina class (1.3+/-0.7 versus 1.1+/-0.4) were similar (p = not significant for all). Thallium stress test obtained in 117 patients showed abnormal perfusion in the radial artery territory in only 4 patients (3%), 2 in each group (p = not significant). Treatment with diltiazem was more costly ($16,340 versus $1,096). CONCLUSIONS: Nitroglycerin is preferable to diltiazem for prevention of conduit spasm. Nitroglycerin is safe, effective, better tolerated, and less costly than diltiazem, and therefore, should be the agent of choice. Annals of Thoracic Surgery. 70(3):883-8; discussion 888-9, 2000 Sep

[евгений хоменко]

Подписываюсь полностью под словами ("буквами") Михаила Майского, миф о необходимости назначения антагонистов кальция уже давно развеян, наши кардиологи продолжают назначать дилтиазем пациентам получавшим его до операции, а также считают его препаратом выбора при артериальной гипертензии у пациентов после КШ с артериальными графтами в дополнение к рутинной терапии.

[olgakdr]

спасибо, уважаемые коллеги за Ваши мнения, мне все понятно. Ясно, что руководства по КШ не предусматривают этого назначения как рутинного. Благодарю также д-ра Майского за ссылки. Остается один вопрос после цитаты сообщения д-ра Хоменко: "...миф о необходимости назначения антагонистов кальция уже давно развеян, наши кардиологи продолжают назначать дилтиазем пациентам получавшим его до операции, а также считают его препаратом выбора при артериальной гипертензии у пациентов после КШ с артериальными графтами в дополнение к рутинной терапии".
Вопросы:
1. Чем конкретно миф развеян (можно ли сослаться на лит.источники этих работ (варианты: а) доказанная неэффективность; б) отсутствие доказательных работ/исследований по эффективности))?
2. Почему при уверенности в нецелесообразности а/г Са в обсуждаемой ситуации кардиологи С-Петербурга выделяют а/Са как препарат выбора при АГ (кстати, необязательно ведь дилзем, можно и амлодипин, фелодипин...) именно у пациентов с артериальными шунтами. Зачем они так расставляют акценты, раз можно оставить и любому другому пациенту, получавшему их ранее по причине АГ, даже не задумываясь, какой шунт?
Буду благодарна за ответы.

[евгений хоменко]

спасибо за варианты...

1. Чем конкретно миф развеян (можно ли сослаться на лит.источники этих работ (варианты: а) доказанная неэффективность; б) отсутствие доказательных работ/исследований по эффективности))?

OK, насчет мифа может слишком сильно, но.. вопрос антагонистов кальция в основном имел место в связи с лучевой артерией, поскольку маммарная артерия гораздо меньше, практически не подвержена спазму при аккуратной методике диссекции (как скелетирования, так и сохранения тканевого футляра)- при плохой диссекции это становится очевидным как правило в операционной;

1: Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006 Jun;5(3):251-7. Epub 2006 Feb 10.Click here to read Links
Should patients receiving a radial artery conduit have post-operative calcium channel blockers?
Patel A, Asopa S, Dunning J.

Wessex Cardiothoracic Unit, Southampton General Hospital, Southampton, UK.

A best evidence topic in cardiac surgery was written according to a structured protocol. The question addressed was whether calcium channel blockers or possibly nitrates are necessary if a radial artery conduit has been used for coronary artery bypass grafting. The reported search found 98 papers of which 14 represented the best evidence to answer the clinical question. The author, journal, date and country of publication, patient group, relevant outcomes and weaknesses were tabulated. We conclude routine use of calcium channel blockers (CCBs) and nitrates, in order to reduce vasospasm, is in widespread use but none of the clinical studies that we identified provided any evidence for their benefit. Furthermore, one study demonstrated that a vasoconstrictor mediated increase in blood pressure actually increased blood flow in the radial artery, and a further study reported that serotonin induced vasospasm was not attenuated by CCBs in vivo. All these studies are underpowered to exclude a benefit of vasodilators in improving graft patency in the medium term. However, an RCT that sought to prove an increase of 5% in patency rates (which are already around 90% or more) with a power of 80% would have to recruit and perform medium term angiography on 948 patients.

1: J Card Surg. 2007 Jul-Aug;22(4):323-7; discussion 328-9.Click here to read Links
Early to midterm results with the radial artery in coronary artery bypass grafting following autotransplantation without pharmacological manipulation.
Muriithi EW, Alphonso N, Barnard JB, Hyde JA, Pugsley WB, Trivedi UH, Forsyth AT.

Sussex Cardiac Centre, Royal Sussex County Hospital, Brighton, United Kingdom.

BACKGROUND: In our unit when the radial artery is used as a conduit for myocardial revascularization routine, postoperative calcium-channel blockade is not practised. To preserve the radial artery, it is freed from the surrounding structures together with its venae commitantes and then left, in situ, in circulation, until needed for grafting. We evaluated the early to midterm patency of the radial artery using this strategy in our patients. METHODS: We analysed prospectively collected data on 690 consecutive patients who had isolated primary coronary artery bypass grafting performed between June 1999 and February 2003 with at least one conduit being a radial artery. RESULTS: Radial arteries were used for 851 of 2150 distal anastomoses (39.6%). Median follow-up was 399 days (range 20-1323) and was 99.9% complete. Early mortality was 2.0% (14). Late mortality was 3.0% (21), 12 late deaths were not cardiac related. Nine patients (1.4%) had angiography on clinical grounds a mean of 238 days (range 0-511) postoperatively. Six coronary artery territories were inadequately supplied by their radial artery grafts. Kaplan-Meier event-free survival was 94% and 90% at 1 and 3 years, respectively. CONCLUSIONS: The results of coronary artery bypass grafting using the radial artery in our institution compare favourably with those of other contemporary workers. It is safe to leave the radial artery in situ in the circulation until it is required for grafting. The absence of postoperative pharmacological manipulation of the radial artery does not appear to affect early or midterm outcome.

в настоящее время наши хирурги считают, что лучевая артерия дает хороший уровень сохранности функции у относительно молодых пациентов при очень хорошей периферии, преимущественно при высокой степени стеноза, а также необходима при отсутствии венозных графтов и плохом кровотоке по ВГА.. таким образом применение лучевой артерии минимально. В нашей клинике (порядка 100 КШ\год) за последние 3 года (дальше не берусь судить) проблем ассоциированных со спазмом ВГА не было, при радиалис были документированные КАГ, поэтому дилтиазем назначается всем при переносимости на основе мнения местных экспертов.

Ответ на вопрос - Отсутствие доказательств эффективности

2. Почему при уверенности в нецелесообразности а/г Са в обсуждаемой ситуации кардиологи С-Петербурга выделяют а/Са как препарат выбора при АГ (кстати, необязательно ведь дилзем, можно и амлодипин, фелодипин...) именно у пациентов с артериальными шунтами. Зачем они так расставляют акценты, раз можно оставить и любому другому пациенту, получавшему их ранее по причине АГ, даже не задумываясь, какой шунт?
Буду благодарна за ответы.

я не кардиолог, поэтому предположу лишь что в основном работает привычка со стародавних времен и отсутствие вреда, кроме того возможно их привлекает меньшая частота гипотензии, благоприятный профиль (меньше ЧСС),замечу лишь, что это не препарат первого ряда..., т.е. не препарат выбора для гипертензии, после назначения ИАПФ и т.п. выбор проводится лишь среди анатагонистов кальция с использованием здравого смысла..

получавшим его ранее по поводу не можно, а все таки наверное нужно оставлять при переносимости, во избежания эффектов отмены...

[olgakdr]

спасибо за отклик! Позволю себе обсудить нюанс.
Цитата: "...предположу лишь что в основном работает привычка со стародавних времен и отсутствие вреда, кроме того возможно их привлекает меньшая частота гипотензии, благоприятный профиль (меньше ЧСС),замечу лишь, что это не препарат первого ряда..., т.е. не препарат выбора для гипертензии, после назначения ИАПФ и т.п. выбор проводится лишь среди анатагонистов кальция с использованием здравого смысла.. "

Кажется мне, что руководствуются они предполагаемой ими же пользой (я, задавая изначальный вопрос, тоже не являлась изобретателем применения а/Са при артериальных шунтах), либо перестраховываются (то, что Вы назвали "привычкой стародавних времен"). До КШ подавляющее большинство пациентов с ИБС (в том числе с сопутствующей АГ), получает бета-блокаторы (понятно, почему) и совсем нечасто дилзем, поэтому где-то еще надо найти пациента, который будет всего лишь продолжать принимать этот препарат. Скорее речь должна идти о продолжении приема дигидропиридинов продленного действия, если пациент получал их до операции и продолжает в них нуждаться (например, по причине АГ).
Кроме того, вмешиваться с назначением именно дилзема - значит, иметь основания к этому (ведь надо отказаться от бета-блокеров), гипотензивный эффект действительно слабый, практически применим с гипотензивной целью у ограниченного контингента больных при наличии специальных показаний.
Что имеют в виду кардиологи, высказываясь так, как Вы привели в первом сообщении, знают, наверное, только они - можно их спросить

[евгений хоменко]

Я считаю, что назначение антагонистов кальция после маммарокоронарного шунтирования должно быть на неопределенно долгое время, однако, в выписках из Новосибирска рекомендации до 6 мес. Может, это и есть новые рекомендации, о которых мне пока неизвестно?

позволю отвлечь Вас от обсуждения нюанса...
В чем по Вашему смысл такого специфического (при МКШ) назначения дигидропиридиновых антагонистов кальция, от которых частенько ноги опухают? Есть ли какая-либо связанная с этим проблема, которую Вы пытаетесь решить?
Что будет если их не назначить или назначить на 6 мес, а потом отменить?
Кстати, наши кардиологи не отменяют бета-блокаторы при назначении дилтиазема - это строго обязательно? Если при дополнительном назначении дилтиазема пациент имеет бради ритмы, гипотензию, то отказываются от дилтиазема.

[olgakdr]

Вообще-то наши кардиохирурги прекрасные профессионалы (т.е. качественно выполняют, в частности, диссекцию маммарной артерии и т.д.), не знаю кто именно инициировал рекомендовать эту группу препаратов после "установки" маммарных шунтов (лучевых также, но это фактически бывает гораздо реже). Может, хирурги, может кардиологи отделения не могу сказать - начало истории до моего приезда сюда. Возможно, чтобы избежать "проблем ассоциированных со спазмом ВГА". Вообще-то можно косвенно проверить наличие/отсутствие этих проблем на "чистом" фоне при амбулаторном наблюдении...

"Что будет если их... назначить на 6 мес, а потом отменить?" Честно говоря, не имею представления, поэтому и написала сюда, т.к. не смогла объяснить эту рекомендацию, когда меня попросили (по междугород.тел.) прокомментировать эти 6 мес. Судя по всей дискуссии по этому вопросу (см.выше), это назначение при качественно выполненном оперативном вмешательстве почти повсеместно считается нецелесообразным...

"Кстати, наши кардиологи не отменяют бета-блокаторы при назначении дилтиазема - это строго обязательно? Если при дополнительном назначении дилтиазема пациент имеет бради ритмы, гипотензию, то отказываются от дилтиазема."
Зачем (не очень понимаю) кардиологу себя так ограничивать, назначая совместно? Лучше титровать дозу б-бл. до эффективной, а не "среднестатистической" или не дай Б-г, символической . Среди а/Са (если действительно они нужны именно с гипотензивной целью) есть что выбрать. Если отеки или др. побочное действие при назначении дигидроп. (кстати, бывает не так уж часто), или спец.показания к дилзему, или проблемы с ЧСС на дигидроп. даже продленных, ещё что-нибудь, что в голову не пришло сразу - тогда понятно.

Но это, конечно, подробности.