Болезнь Ленегра

[bridgit-x]

А разве для синдрома Бругада характерны АВ-блокады? У пациента имеется несомненная связь обмороков и нарушения проводимости. ЭКГ у него, конечно, Brugada-like. Если уж потребуется исключать Бругаду, стоит сделать тест с новокаинамидом (10 мг/кг за 10 мин) в условиях реанимации. Положительный тест - увеличение степени внутрижелудочковой блокады и увеличение подъема ST.
Что касается синдрома Шатерье, то если мне не изменяет память, для него характерна деперессия ST, а тут - небольшой подъем.

После установки кардиостимулятора ЭКГ-картина не изменяется. Если "небольшой подьем", это свидетельствует в пользу Бругада? При установке кардиостимулятора было повреждено легкое (пневмоторакс, затем гидроторакс с удалением жидкости). Могло ли это как-то повлиять на картину ЭКГ? На пленке, два для назад, в отведении V3-V4 углубился отрицательный Т. Кардиолог настаивает на ИБС но как-то странно думать о такой патологии у мальчика, почти подростка... Юноша стройный, физически хорошо развит (довольно спортивный)

[MGilarov]

Если ЭКГ-картина особо не меняется после ЭКС, то, наверное, Шатерье (он же Чаттерджи) тут ни причем. ЭКГ картина сходна с таковой при Бругаде, но это не значит, что у парня именно этот синдром. Можно еще снять V2-3 на 2 ребра выше. Если там подъем ST больше - довод в пользу Бругада. Еще один довод, упомянутый тест с новокаинамидом. И еще. Для с-ма Бругада характерны нарушения ритма по ночам. Эти пациенты ночью хрипят или стонут (одно из филиппинских названий синдрома - "стонущие во сне"). Усиление ЭКГ проявлений возможно на фоне высокой температуры.

[Michael Maysky]

Уважаемые коллеги, я должен признаться, что пока совсем не понял, почему у паренька подозревают Бругаду, почему ему поставили стимулятор (при паузах в 3 сек здоровые молодые люди сознания обычно не теряют, я бы скорее заподозрил вагальную стимуляцию - нейрокардиогенный синкопе, с одновременной брадикардией, тем паче, что упоминался Венкебах). ЭКГ изменения на фоне периодически навязанного ритма связаны, скорей всего, с феноменом памяти реполяризации. Парень, вполне возможно, просто здоров.

[bridgit-x]

Михаил Викторович, паузы более 3-х секунд зарегистрированы на на ХМ-ЭКГ в ноябре в нашей больнице (что-то более 100).
За сутки, что проводилась запись, обмороков не было. В декабре пациент был переведен в диагностический центр (там количество синкопальных состояний увеличилось, Мобитц-1 перешел в Мобитц-2, на ХМ-ЭКГ доказана связь между обмороками и периодами асистолии). Но, к сожалению в выписке из центра не указана продолжительность пауз. Вероятно, я изначально не правильно изложила материал, чем ввела Вас в заблуждение.

"ЭКГ изменения на фоне периодически навязанного ритма связаны, скорей всего, с феноменом памяти реполяризации".
Вы не могли бы обьяснить подробнее?

[Николай Андреевич]

"ЭКГ изменения на фоне периодически навязанного ритма связаны, скорей всего, с феноменом памяти реполяризации".
Вы не могли бы обьяснить подробнее?

Михаил Викторович, очевидно, имеет ввиду работы Феликса Залмановича Меерсона.

[Michael Maysky]

там количество синкопальных состояний увеличилось, Мобитц-1 перешел в Мобитц-2, на ХМ-ЭКГ доказана связь между обмороками и периодами асистолии)

Я плохо понимаю переход Мобитц 1 в 2. Вроде механизм и локализация проблемы сильно различается. Еще раз, мое предположение заключается в том, что в период ваготонии одновременно может наступать Венкебах, и обморок, связанный с вазодилатацией и брадикардией. Это нередко наблюдается во время tilt test у молодых людей с обмороками.

"ЭКГ изменения на фоне периодически навязанного ритма связаны, скорей всего, с феноменом памяти реполяризации".
Вы не могли бы обьяснить подробнее?

‘Cardiac memory’ is a term used clinically to describe a specific form of remodelling seen as an altered electrocardiographic T wave (Rosenbaum et al. 1982). Following the return to sinus rhythm after an interval of ventricular pacing or arrhythmia, the T wave vector persists in tracking the vector angle and amplitude of the QRS complex that characterized the paced or arrhythmic state (Fig. 1). The nomenclature is generally accepted, and the phenomenon is thought to have no inherent pathological implications (Rosenbaum et al. 1982; Rosen et al. 1998).

J Physiol. 2006 January 15; 570(Pt 2): 209–218.

Cardiac memory … new insights into molecular mechanisms
Michael R Rosen1 and Ira S Cohen2

[bridgit-x]

Сегодня в архиве взяла старую (ноябрьскую) историю болезни, отсканировала часть эпизодов. В 22ч42 мин. у пациента зарегистрирован эпизод AV-блокады 2:1 и 3:1. По дневнику пациент смотрел телевизор, частота сокращений желудочков 26 в мин. Пациент сидел, перемены положения тела не было.
Таких эпизодов на холтере 10. После этого холера , до установки кардиостимулятора, прошел месяц, состояние пациента ухудшалось количество синкопальных состояний увеличивалось. Находился на обследовании уже не унас, а в специализированном кардиологическом отделении, где и принято решение о операции.







Михаил Юрьевич, не может ли небольшой подьем сегмента ST в отведении V3-V4 обьясняться " постперикардиальным синдромом" , т.к. время установки кардиостимулятора прошло менее месяца и в момент снятия ЭКГ у больного отмечалась субфебрильная температура и небольшие "тянущие" боли в области сердца.

[Michael Maysky]

В 22ч42 мин. у пациента зарегистрирован эпизод AV-блокады 2:1 и 3:1. По дневнику пациент смотрел телевизор, частота сокращений желудочков 26 в мин. Пациент сидел, перемены положения тела не было.
Таких эпизодов на холтере 10. После этого холера , до установки кардиостимулятора, прошел месяц, состояние пациента ухудшалось количество синкопальных состояний увеличивалось. Находился на обследовании уже не унас, а в специализированном кардиологическом отделении, где и принято решение о операции.

Уважаемая bridgit-x,
Вижу надписанные р, а вот самих зубцов - не вижу. Таких, как положено, синусовых, с той же морфологией, что у предшуствующих - точно нет, да и никаких, пожалуй, нет. То есть, паузы есть, а АВ - блок, на представленных пленках, даже при довольно активном воображении - крайне сомнителен. Таким образом, остаюсь при прежнем впечатлении - нейрокардиогенный синкопе, с брадикардией как результат ваготонии. Скорее всего, без какой-либо болезни путей проведения.

[MGilarov]

Насчет причин подъема ST мне судить трудно. А вот, в том что это АВ блок я глядя на запись тоже сомневаюсь. Она, правда, нечеткая. Что касается ЭКС, то хотя данные по имплантации их при нейрокардиогенных (они же вазовагальные) обмороках противоречивы, в данной ситуации он, по моему, оправдан. ЧСС 26, частые обмороки. Да и теряет сознание пациент, если я понял правильно, на фоне полного здоровья (сидел, смторел телевизор).

[Michael Maysky]

Что касается ЭКС, то хотя данные по имплантации их при нейрокардиогенных (они же вазовагальные) обмороках противоречивы, в данной ситуации он, по моему, оправдан. ЧСС 26, частые обмороки.

Согласен - вполне возможно, что ЭКС поставлен не зря. Но приятно все-таки знать, зачем мы его ставим - не так ли? Кроме того, и выбор модели, и режим ЭКС может быть несколько иным, когда он ставится для лечения нейро-кардиогенного обморока, а не АВ блокады.

Кстати, после установки ЭКС обмороки еще были?

[bridgit-x]

Запись и правда не очень качественная. Но, к сожалению это все, что есть. Были ЭКГ пленки, но почему-то их оставили в кардиоцентре. Там зубцы Р были хорошо видны. Блокада прослеживалась не зависимо от времени суток, нагрузки. изменения положения тела. После установки стимулятора обмороков больше не было, но и времени прошло около месяца. Поставили самый новейший прибор ( с отдельной стимуляцией предсердий и желудочков).
Кстати, заметила, что на ноябрьских пленках не было внутрипредсердной блокады, сейчас на обычных ЭКГ она четко выявляется.
Спасибо вам всем за участие, очень дорого ваше внимание.