Митральная недостаточность и калькулезный холецистит

[AOkhotin]

Больная, 74 лет.
Тяжелая митральная недостаточность, мерцательная аритмия.
Хронический калькулезный холецистит.
Ожирение.

У больной одышка при небольших физических нагрузках и в покое. Кроме того, имеются камни в желчном пузыре с частыми приступами болей в правом подреберье. Проводить холецистэктомию хирурги не хотят из-за сердечной недостаточности.

Вопрос: какова тактика?

TTE, AVI
TEE, AVI

[евгений хоменко]

симультанная операция - замещение МК + холецистэктомия (стернолапаротомия) - вроде как в нии транспланталогии такое осуществляют.

[Michael Maysky]

Хотя одновременные операции возможны, это в целом нежелательный подход - сильно увеличивается и заболеваемость, и смертность. Чаще всего, мы бы скомпенсировали СН, и сделали лап. холецистэктомию - не такая уж тяжелая операция. Если СН столь тяжелая, что скомпенсировать не удается - тогда все вопросы отпадают, надо срочно делать клапан. Но думаю, что удастся - МР не выглядит такой уж устрашающей. Иногда (довольно редко) ставим на время несердечной операции Сван, чтобы контролировать количество вводимой жидкости.

[Igor Bulatov]

Если есть показания,у нас предпочитают холецистэктомию делать лапароскопически даже у пациентов экстремальными степенями сердечной недостаточности.Таких,например,которым предстоит трансплантация сердца.
Эта пациентка далеко не sickest one .Особых проблем с анестезией и операцией не вижу.Одновременно с кардиооперацией удаление потенциально воспаленного желчного пузыря вряд ли кто то возьмется делать.Посчитают,что риск инфекционных ослажнений кардиооперации повысится неоправданно.

[евгений хоменко]

Да ясно, что ей сначала бы пузырь удалить, потом клапаном заниматься.
Господа, в том то все и дело, что общие хирурги как черт от ладана от таких пациентов вместе с коллегами анестезиологами.
Поэтому воспринимать ее как операбельную могут там где делают кардиооперации. Чтобы там ей сделали просто холецистэктомию в условиях инвазивного мониторинга и кардиоанестезиологического обеспечения - это нужно чтобы кто-то сильно похлопотал. Например, моей бабушке в 93 года и при наличи стенокардии напряжения 3 ФК и 3-х ИМ в анамнезе удалили желчный пузырь в связи с ЖКБ и механической желтухой на прошлой неделе только потому, что она моя бабушка и я сам ходил на анестезию. Простой смертной максимум сделали бы чрескожно чреспеченочно стому, а м.б. и ничего не стали делать в связи с неоперабельностью по сердечным делам.

Делать операцию на сердце пациенту с холециститом или камнями в пузыре без его удаления - опаснее,т.к. в послеоперационном периоде может развиться холецистит в том числе и гнойный, что потребует экстренного хирургического лечения, при этом риск неблагоприятных осложнений будет гораздо выше нежели при симультанной операции. Опыт таких операций в НИИ транспланталогии имеется и достаточно успешный. Понятно, что не от хорошей жизни, просто приходят больные с камнями и сердечной патологией, которых общие хирурги и анестезиологи отказываются лечить.

Так что если не отыщется варианта обеспечения изолированной холецистэктомии, то советую обратиться смотри выше куда...

[евгений хоменко]

В японии несколько проще относятся к симультанной операции...

[Michael Maysky]

Технически одновременная операция осуществима - это и без японцев понятно. Но это НЕ РАЦИОНАЛЬНО. Проблемы с нахождением нормального (даже не отчаянно смелого, а просто нормального) общего хирурга и анестезиолога не являются показанием к необычным оперативным вмешательствам. Они являются, скорее, показаниями к переводу в другую клинику, где все будет сделано нормальным образом, последовательно. Я не верю, что во всей Москве нет такой клиники, и нет ни одного общего хирурга, который оперирует по западным стандартам.

[Igor Bulatov]

Найти в Москве общего хирурга,работающего по западным стандартам можно.А вот найти обычного (не кардио)анестезиолога,имеющего достаточный опыт работы с подобными больными,практически невозможно.Вот и возникает порочный круг:хирург оперирует по западным стандартам лишь тех пациентов,которых в состоянии квалифицированно провести анестезиолог и реаниматолог.Т.е.относительно здоровых.Все остальные либо декларируются неоперабельными,либо берутся в операционную без реальных шансов на выживание.Поэтому,симультанная операция,несмотря на ее нерациональность,все же может дать пациенту реальный шанс на выживание.

[Абугов]

Вот и возникает порочный круг:хирург оперирует по западным стандартам лишь тех пациентов,которых в состоянии квалифицированно провести анестезиолог и реаниматолог.Т.е.относительно здоровых.Все остальные либо декларируются неоперабельными,либо берутся в операционную без реальных шансов на выживание.

Думаю, что в этом утверждении содержатся элементы излишней категоричности.

[Michael Maysky]

Анестезиологи не прикованы кандалами к хирургам. Стало быть, кладем больную туда, где есть кардиоанестезиологи, и просим их дать наркоз во время холецистэктомии, и провести больную в немедленном послеоперационном периоде...

[AOkhotin]

Больную прооперировали в областной больнице, выполнили обычную холецистэктомию лапаротомическим доступом по Федорову. Вопрос, возьмут ли ее теперь кардиохирурги.