Нужен совет

Сергей · Пт янв 04, 2008 2:28 pm

Кратко: пациент 77 лет с ОКС без подъема ST (поступил второго января), тропонин позитивный (0,7 нг/мл), коронарный анамнез 5 лет, без перенесенных ОИМ (документированных). В настоящее время стабильный, не рецидивирует. Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертония.

На коронарографии: дистальный стеноз ствола 80% с вовлечением бифуркации ПМЖА+ОА 1.1.1 тип, диффузное поражение ПМЖА от устья (стеноз 80%) в проксимальном сегменте стенозирование 70-75%, тандемные стенозы в дистальном сегменте70-80%, окклюзия терминального сегмента, ветви ПМЖА диффузно поражены, окклюзия интермедиальной ветви (вероятно - инфаркт связанная). ОА - устьевой стеноз 90%, дистальное русло удовлетворительное. ПКА - хроническая окклюзия проксимального сегмента. Левый тип. ЛВГ - гипокинезия апикального и диафрагмального сегмента, ФВ-59%, полости не расширены. Грудная аорта и брахиоцефалы с ВГА без значимого поражения.

Снимки КАГ:

--------------------------------------

--------------------------------------

"Ad-hoc" интервенцию проводить не стали

(нагрузку плавиксом получил)

Что посоветуете по тактике ведения этого пациента и его перспективах?

В случае рецидива\необходимости вмешательства технические особенности?

Абугов · Пт янв 04, 2008 5:47 pm

Какие соображения в пользу отказа от КШ?

Сергей · Пт янв 04, 2008 6:06 pm

Я всеми руками ЗА АКШ! В рекомендациях написал - консультация кардиохирурга (завтра покажем кино хирургам).
Я надеюсь, что на АКШ возьмут, однако не исключен отказ со "стандартной" формулировкой - "плохое дистальное русло" (а оно действительно плохое) = мы остаемся с больным наедине.

Кроме этого, в период нахождения в нашей больничке у пациента возможен рецидив (устье ОА на кино выглядит "нестабильным", "рыхлым"), что тогда?

Абугов · Пт янв 04, 2008 6:07 pm

А вот теперь посмотрел внимательнее. На боковой стенке нет ничего. Вопрос: как отходит крупная окклюзированная ИМА? Точно ли имеется трифуркация? Не является ли она ранней ДА? Или это просто большая ДА (по отхождению), указанная стрелкой, приходящая на тупой край?

Сергей · Пт янв 04, 2008 6:16 pm

Абугов писал(а):А вот теперь посмотрел внимательнее. На боковой стенке нет ничего. Вопрос: как отходит крупная окклюзированная ИМА? Точно ли имеется трифуркация? Не является ли она ранней ДА? Или это просто большая ДА (по отхождению), указанная стрелкой, приходящая на тупой край?

Это не трифуркация, ИМА = возможно "очень ранняя" ДВ, отходящая менее 5 мм от устья LAD, к сожалению кино выложить не могу (на работе).

P.S. коллатералей к дистальному руслу ИМА/ДВ нет. От ОА есть коллатерали к апикальному сегменту LAD и немного к "дохлой" ПКА.
Да, еще - ИМА "идет" на бок.

Абугов · Пт янв 04, 2008 6:30 pm

Серега! Кино не нужно. Людям твоего уровня верят на слово. По делу: если закроется ОА - самый простой вариант - любая бифуркационная пластика ствола с удлинением в сторону ПНА. Хуже, если будет рецидив с той же ангио картиной. Мой вариант: бифуркация ствола + вялые попытки реканализации ДА через ячейку. Но без фанатизма, легко получается, тогда доделываем. Если сложности, ограничиваемся стентированием всего крупно стенозированного.