Смерть на столе

[Сергей]

Немного сумбурно...

Женщина 56 лет, курящая много лет, ожирение, в анамнезе стенокардия напряжения в течение года, сахарный диабет (на инсулине), в ночь с 22 на 23 впервые в жизни затяжной ангинозный приступ с потерей сознания (упала на пол, при этом сильно ударилась головой - разбито лицо).
------------------------------------
Вызвана СМП (на ЭКГ депрессия ST по грудным и стандартным отведениям), наркотиками полностью не обезболена, вызван ренгенохирург для экстренной КАГ, пока он ехал (1 час) в отделении реанимации дважды эпизоды клинической смерти (ФЖ), успешная реанимация, взята на ИВЛ, выраженная гипотония резистентная к вазопрессорам (САД-30 м.р.ст.), доставлена в рентгеноперационную, с трудом пунктирована бедренная артерия.
-------------------------------------
На коронарограмме (снималась только одна проекция) - тромбоз ствола ЛКА



видео (224 кб) : http://dump.ru/files/n/n7949681730/

Дистальный кровоток TIMI 1-0 (правая артерия проходима: видео (188 кб) http://dump.ru/files/n/n8317560888/ ),
сразу после этого у пациентки асистолия - непрямой массаж, адреналин, на фоне реанимационных мероприятий ангиопластика - результат:



Это не помогло - смерть на столе (асистолия)
видео (575 кб): http://dump.ru/files/n/n20972447/

P.S. основная претензия к оператору - где ЭКС? По ЭКГ и клинике предполагался ствол (с его слов: "шел" исходно на вену, попал в артерию, чтобы не терять время сделал ангиографию)

[dmblok]

как мне кажется:
1) Временный ЭКС исходно должен был поставить дежурный врач блока.
2)Вероятность, что при дистальной блокаде (если речь идет о ней) заработает ЭКС с гемодинамически эффективным ритмом невелика. Мне вспоминается всего несколько подобных удач.
3) Было бы здорово, Сергей, если бы Вы разместили ЭКГ. Была ли сходная двух- трехпучковая блокада?

[Абугов]

Соболезную! Однако: 1. Очень странно, что больная, с окклюзией ствола, вообще дожила до катетеризации. 2. Ангиографическая часть выполнена блестяще. 3. Конечно, электрод надо было ставить, но, я очень сомневаюсь, что он решил бы проблему. 4. Не всегда нам удается победить, к сожалению.

[Сергей]

как мне кажется:
1) Временный ЭКС исходно должен был поставить дежурный врач блока.
2)Вероятность, что при дистальной блокаде (если речь идет о ней) заработает ЭКС с гемодинамически эффективным ритмом невелика. Мне вспоминается всего несколько подобных удач.
3) Было бы здорово, Сергей, если бы Вы разместили ЭКГ. Была ли сходная двух- трехпучковая блокада?

C п.1 согласен на все "сто", однако если не поставлен в блоке (влиять на ОРИТ нам сложно ), нужно было ставить на столе (правда я не уверен, что помогло бы)

ЭКГ смогу представить позже, т.к. ИБ у патанатома

[Сергей]

Соболезную! Однако: 1. Очень странно, что больная, с окклюзией ствола, вообще дожила до катетеризации. 2. Ангиографическая часть выполнена блестяще. 3. Конечно, электрод надо было ставить, но, я очень сомневаюсь, что он решил бы проблему. 4. Не всегда нам удается победить, к сожалению.

Там была не полная окклюзия (возможно был нарастающий тромбоз). Проведение ТЛТ не рассматривали, т.к. не было "формальных" ЭКГ критериев, кроме этого было падение пациентки.
Я думаю, не хватило времени...

P.S. стволовые ЭКГ (острые) обычно чем-то схожи

[евгений хоменко]

P.S. основная претензия к оператору - где ЭКС? По ЭКГ и клинике предполагался ствол (с его слов: "шел" исходно на вену, попал в артерию, чтобы не терять время сделал ангиографию)[/i]

Сергей. если претензия к оператору в связи с протоколом принятом в таких случаях в Вашем отделении, то наверное это справедливо, т.к. могло быть более курабельное поражение и ситуация, а проблема с проводимостью могла бы свести на нет успех спасительной пластики.

По конкретному случаю - шансов было крайне мало, с учетом времени,
на мой взгляд такое спасти можно лишь при наличии дежурной кардиохирургической службы с возможностью экстренного развертывания операционной и помещения пациента на ИК без каких-либо дополнительных катетеризаций сразу после обнаружения тромбированного ствола и попытки его открыть. + в дальнейшем есть возможность механической поддержки кровообращения, почечно-заместительной терапии в послеоперационном периоде.
Но где ж такое есть в матушке-Россее?

Михаил Майский, наверное владеет статистикой по летальности в США для таких больных при полном объеме оказания помощи.

[Абугов]

По конкретному случаю - шансов было крайне мало, с учетом времени,
на мой взгляд такое спасти можно лишь при наличии дежурной кардиохирургической службы с возможностью экстренного развертывания операционной и помещения пациента на ИК без каких-либо дополнительных катетеризаций сразу после обнаружения тромбированного ствола и попытки его открыть. + в дальнейшем есть возможность механической поддержки кровообращения, почечно-заместительной терапии в послеоперационном периоде.
Но где ж такое есть в матушке-Россее?

Позволю себе не полностью согласиться с уважаемым Евгением. Механическая реканализация тромбированной артерии - наиболее быстрый и эффективный способ реваскуляризации. Можно, вероятно, рассматривать необходимость применения контрпульсации, устройств вспомогательного кровообращения и т.д. Однако, в первую очередь, необходимо открыть артерию, а время открытия артерии у PCI самое короткое, что и определяет существенные преимущества метода. Кстати, утсановка баллона для КП - пара минут. Даже установка Impella Recovery System, при нашем опыте лишь у 3-х больных, заняла у уважаемого RSP не более 7-ми минут. Хотя, самое главное - восстановить проходимость окклюзированной артерии. Все вышесказанное, относится к бригадам, имеющим существенный опыт работы на ОИМ.

[AOkhotin]

Даже установка Impella Recovery System, при нашем опыте лишь у 3-х больных, заняла у уважаемого RSP не более 7-ми минут.

Речь идет о периферической Impella?

[rsp]

Речь идет о периферической Impella?

Да, 2.5-литровая.

[Абугов]

Речь идет о периферической Impella?

Они бывают 2- видов: для чрескожной установки на срок до 7 дней, производительность 2.5 литра. И для установки через артериотомию, производительность 5.0 литров, срок - несколько недель. Если я ошибся в деталях, надеюсь Роман Сергеевич меня поправит.

[MGilarov]

Увы, но при асистолии ЭКС вряд ли бы помог. Даже в гайдах по реанимации его не рекомендуют.

[rsp]

Речь идет о периферической Impella?

Они бывают 2- видов: для чрескожной установки на срок до 7 дней, производительность 2.5 литра. И для установки через артериотомию, производительность 5.0 литров, срок - несколько недель. Если я ошибся в деталях, надеюсь Роман Сергеевич меня поправит.

Абсолютно точно. Помимо чрескожных версий, есть еще так называемая прямая версия для кардиохирургов (производительность 5л/мин), ставится через графт, из восходящего отдела аорты в полость ЛЖ, а также еще существует версия для обхода правого желудочка (производительность 6л).

[евгений хоменко]

По конкретному случаю - шансов было крайне мало, с учетом времени,
на мой взгляд такое спасти можно лишь при наличии дежурной кардиохирургической службы с возможностью экстренного развертывания операционной и помещения пациента на ИК без каких-либо дополнительных катетеризаций сразу после обнаружения тромбированного ствола и попытки его открыть. + в дальнейшем есть возможность механической поддержки кровообращения, почечно-заместительной терапии в послеоперационном периоде.
Но где ж такое есть в матушке-Россее?

Позволю себе не полностью согласиться с уважаемым Евгением. Механическая реканализация тромбированной артерии - наиболее быстрый и эффективный способ реваскуляризации. Можно, вероятно, рассматривать необходимость применения контрпульсации, устройств вспомогательного кровообращения и т.д. Однако, в первую очередь, необходимо открыть артерию, а время открытия артерии у PCI самое короткое, что и определяет существенные преимущества метода. ....... Хотя, самое главное - восстановить проходимость окклюзированной артерии. Все вышесказанное, относится к бригадам, имеющим существенный опыт работы на ОИМ.

Не смею сомневаться, я так примерно и написал...
Конкретный случай все-таки достаточно продолжителен во времени, на мой взгляд при ишемии сопровождающейся выраженными расстройствами гемодинамики с САД 30 на вазопрессорах и ИВЛ, открытие ствола вызовет мощный реперфузионный синдром с коктейлем из блокад, фибрилляций и т.п., а при таком повороте только немедленное подключение ИК, оптимально по времени через бедренный доступ, может дать шансы на все остальное...

[Сергей]

... если бы Вы разместили ЭКГ. Была ли сходная двух- трехпучковая блокада?

ЭКГ вот:

СМП (с этой приехала):


ЭКГ в ОРИТ (едет рентгенохирург):


ЭКГ перед транспортировкой в катетеризационную лабораторию:


-----------------------------------------------------------

Вчера не вскрывали - была путаница с документами.

Сегодня поехал на вскрытие...
Патанатом нашел литр крови со сгустками в брюшной полости, при ревизии обнаружен предполагаемый источник кровотечения - надрыв селезенки (в области ворот). Субарахноидального кровотечения нет. На этом "вскрытие" кончилось - созвон с судебными экспертами, тело передается им, "окончательное" вскрытие будет только завтра.

При поступлении кровь:

[Абугов]

Лишний аргумент в защиту утверждения Блока о том, что изолированный подъем в AVR - признак поражения ствола.