ПАВУРТ №1

[Максим Осипов]

Больная З., 67 лет, без органического поражения сердца, в течение многих лет жалуется на приступы сердцебиения. Пароксизмы возникают много раз в день и мешают жить. Вот ее ЭКГ в покое без лечения:

ЭКГ №1


Учащающей стимуляцией многократно индуцированы неустойчивые пароксизмы тахикардии, по-видимому пароксизмальной АВ-узловой реципрокной (из пищевода тахикардию записать так и не удалось, при стимуляции экстрастимулами наблюдался характерный для ПАВУРТ "скачок").

ЭКГ №2


Больной назначен верапамил длительного действия, 240 мг 1 раз в сутки, пароксизмы полностью прекратились и она на несколько месяцев исчезла. В конце ноября на ЭКГ на фоне верапамила обнаружено вот что:

ЭКГ №3

Вместо V1 записана пищеводная электрограмма. Волны возбуждения предсердий отмечены звездочками.

Верапамил отменен, ЭКГ вернулась к первоначальной, снова появились пароксизмы тахикардии, назначена небольшая доза дилтиазема (180 мг/сут). ЭКГ стала вот такой:

ЭКГ №4


ЭКГ №5


Вопрос: что это такое?

[Igor]

Уважаемый Максим,
Скажите пожалуйста скорость записи.

[dmblok]

Мне кажется, что идет речь о подавлении функции СУ антиаритмиком, с возникновением замещающего ритма.
Больному показана консультация инвазивного аритмолога.

PS Хотелось бы увидеть, непосредственно, сам протокол стимуляции.

[евгений хоменко]

Я бы назвал это- сейчас эпизодический синус арест, с выскальзывающим АВ комплексом без ретроградного проведения, а до этого на верапамиле - замещающий узловой ритм по той же причине, с волной "У"

[dmblok]

Уважаемый Максим,
Скажите пожалуйста скорость записи.

Мне кажется вариантов нет

PS Интересно на ЭКГ N 2, как расположен "р" относительно последнего комплекса QRS тахикардии?

PPS Можно попробовать уменьшить дозу верапамила, например, до 120 и посмотреть, что будет.

[Igor]

U с первой плёнки красной нитью.Надо бы смотреть электролиты.
Кушаковский описывает верапамил завмсимые идиопатические ЖТ.
Что , видимо , и было у пациентки ( характерно ось влево, блокада правой ).
ЭКГ№3 наиболее загадочна.Что это? U или Р. Уж очень не похож на Р по морфологии. Стимуляция не эффективна.
На 4 ЭКГ , заметте, исчезает псевдо U, пошла хорошая Р ( ну и единичная вставочная АВ-узлоеая ЭС, На 5ЭКГ тоже зктопия из АВ узла).
Может быть пора сменить длительное лечение?

[Igor]

[ Мне кажется вариантов нет

Всякое бывает.

[Igor]

U с первой плёнки красной нитью.Надо бы смотреть электролиты.
Кушаковский описывает верапамил завмсимые идиопатические ЖТ.
Что , видимо , и было у пациентки ( характерно ось влево, блокада правой ).
ЭКГ№3 наиболее загадочна.Что это? U или Р. Уж очень не похож на U по морфологии. Стимуляция не эффективна.
На 4 ЭКГ , заметте, исчезает псевдо U, пошла хорошая Р ( ну и единичная вставочная АВ-узлоеая ЭС, На 5ЭКГ тоже зктопия из АВ узла).
Может быть пора сменить длительное лечение?

Поправил Р на U, описка, прошу прощения.

[Максим Осипов]

Простите, что отвечаю не сразу

Скажите пожалуйста скорость записи.

25 мм/c

Больному показана консультация инвазивного аритмолога.

На предмет чего? Больная не хочет катетерной деструкции, да и особой нужды в этом нет: пароксизмы неустойчивые.

Хотелось бы увидеть, непосредственно, сам протокол стимуляции.

Все обычно: учащающая стимуляция, где-то возле точки Венкебаха запускаются тахикардии. При стимуляции экстврастимулами -- "скачок" (импульс не проводится по быстрому пути, но проводится по медленному). Диагноз АВ-узловой тахикардии сомнений не вызывает.

Интересно на ЭКГ N 2, как расположен "р" относительно последнего комплекса QRS тахикардии

На ЭКГ в 12 отведениях P не виден, он, вероятно, находится где-то внутри QRS, пищеводное отведение зарегистрировать не удалось: пароксизмы неустойчивы, быстро купируются самостоятельно.

Кушаковский описывает верапамил завмсимые идиопатические ЖТ

Запускающиеся предсердной стимуляцией? Что еще кроме эффективности верапамила могло Вас заставить подумать, что это ЖТ?

ЭКГ№3 наиболее загадочна.Что это? U или Р.

Это U.

На 4 ЭКГ , заметьте, исчезает псевдо U

Нет, там есть U, особенно в грудных отведениях.

[dmblok]

Действительно, теоретически это может быть верапамил-чувствительная фасцикулярная ЖТ. Наверное... Однако, при ФТ нарушения проводимости во время синусового ритма обычно отсутствуют, а здесь двухпучковая блокада сохраняется.
Подобный вид тахикардии описан повсеместно. Он обычно возикает у молодых мужчин.
Существует еще как минимум несколько вариантов ЖТ типа re-entry по ножкам пучка Гиса. "Скачок" в этих случаях вполне возможен. Через пищевод вызвать ЖТ проблематично.

ЭКГ№3 наиболее загадочна.Что это? U или Р. Уж очень не похож на Р по морфологии. Стимуляция не эффективна

Вроде бы авторы отметили: "Вместо V1 записана пищеводная электрограмма. Волны возбуждения предсердий отмечены звездочками" Два проводных "р", как мне кажется. О какой стимуляции идет речь?

На 4 ЭКГ , заметте, исчезает псевдо U, пошла хорошая Р ( ну и единичная вставочная АВ-узлоеая ЭС,

На 4 ЭКГ комплекс не может быть ЭС, так как возникает позднее ожидаемого

[Sergey Chevychelov]

У больной СССУ. Я обычно таких пациентов веду на нитратах, длинных дигидропиринах, иАПФ, статинах, аспирине. И конечно, наблюдение, чтобы не пропустить ЭКС.

[Igor]

Через пищевод вызвать ЖТ проблематично

Может просто совпасть. Не буду настаивать.

На 4 ЭКГ комплекс не может быть ЭС, так как возникает позднее ожидаемого

Замещающее АВ-узловое сокращение.

[dmblok]

У больной СССУ. Я обычно таких пациентов веду на нитратах, длинных дигидропиринах, иАПФ, статинах, аспирине. И конечно, наблюдение, чтобы не пропустить ЭКС.

Удивительный пост!!! Почему СССУ? Каких больных вы ведете на таких препаратах?

[dmblok]

в течение многих лет жалуется на приступы сердцебиения. Пароксизмы возникают много раз в день и мешают жить.

Больному показана консультация инвазивного аритмолога.

На предмет чего? Больная не хочет катетерной деструкции, да и особой нужды в этом нет: пароксизмы неустойчивые.

Парадокс?

Через пищевод вызвать ЖТ проблематично

Может просто совпасть. Не буду настаивать.

В принципе отчасти Вы правы, если упереться, то на высокой амплитуде можно индуцировать ЖТ, особенно если провести зонд-электрод в желудок.

[Максим Осипов]

Нет тут никакого парадокса. Одинокая женщина, она не поедет в Калугу за квотой, потом в Москву на катетерную деструкцию, если ее не напугать уж слишком сильно. А тут нужды пугать нет: тахикардия ничему не угрожает, не вызывает пауз и т. п. Цель демонстрации этого случая -- показать неожиданную реакцию на антагонисты кальция в небольших дозах и установить, что за ритм на ЭКГ №4 и 5.