С чего начать?

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

С чего начать?

Сообщение Сергей »

Пациент 67 лет, перенесенный не Q ИМ ПСЛЖ, АКШ 2004 год (билатеральное МАКШ, LIMA в LAD (ПМЖА), RIMA в OM (ВТК)).
Сейчас стенокардия 4 ФК, на полной терапии. Ухудшение - выраженное снижение толерантности к физ. нагрузке около полугода. При коронарографии - критический стеноз ствола (тело), состояние ПМЖА детально оценить сложно (течет TIMI 3) - шунт LIMA-LAD "закрылся", контрастирование ПМЖА плохое, имеется "смыв" контраста в ПМЖА из системы ОА (ВТК). Шунт RIMA-OM работает, однако имеется выраженный стеноз в устье RIMA, через шунт неплохо запоняется ВТК и ОА с ретроградным заполнением ПМЖА (LAD) - опять таки плохо контрастируемой. ПКА нормальная, ЛВГ - без явных гипокинезов, ФВ неплохая.

Что посоветуете? С чего начать? (ствол, шунт?)

Я склоняюсь к стволу, как более безопасному варианту и в два этапа: сначала ствол, потом шунт

P.S. сын врач кардиолог - категорически против DES :oops:

Снимки прилагаю:
ЛКА
Изображение
Изображение

RCA
Изображение

LIMA
Изображение

RIMA
Изображение

LVG
Изображение
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Думаю, со ствола. Но быть готовым, что при восстановлении кровотока, появится много неприятных подробностей в ПНА.
С.А. Абугов.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Дурацкий вопрос: а есть какое-нибудь рациональное объяснение, с чего бы так быстро артериальные шунты сели?
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

dmblok писал(а):Дурацкий вопрос: а есть какое-нибудь рациональное объяснение, с чего бы так быстро артериальные шунты сели?
либо некуда течь было по LIMA, либо спазмы сделали свое нехорошее...
Интересная конструкция в н/трети грудины...
А ЭХО-КГ нет? посмотреть что на приступе вылетает и с него начать... , а может и остановиться
Думаю что основная борьба будет за то что снабжается из RIMA...
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

На днях поступит, доп. материалы представлю (ЭХО, м.б. старую КАГ - до шунтов)
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Что посоветуете? С чего начать? (ствол, шунт?)

монета есть? желательно большего диаметра, например 10 рублевая. 1 евро тоже сгодится. а вот одноцентовая не очень - маленькая и легкая можете потерять когда бросите орел-решку. а если на ребро сядет?
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Пролучил данные КАГ от 2004 (март) и 2005 года (январь), оказывается МАКШ сделано в январе 2005 года.

Снимки (извиняюсь за качество = оцифровка с VHS):

Март 2004

Изображение
Изображение

Январь 2005 (перед АКШ):

Изображение
Изображение
Изображение
____________________________________________

По видимому, показаниями для АКШ явилось протяженное поражение проксимального сегмента ПМЖА и стеноз проксимального сегмента ОА (перед отхождением ВТК).
Ствол был незначимым.

"Стволовая" динамика за неполные три года после АКШ удручает :cry: , при этом пациент получал статины в адекватной дозировке
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Re: С чего начать?

Сообщение rsp »

Сергей писал(а):
Что посоветуете? С чего начать? (ствол, шунт?)

P.S. сын врач кардиолог - категорически против DES :oops:
имхо, учитывая протяженное поражение в ПМЖА, BMS не лучший вариант. Если существует такая ДЕЗофобия, есть еще вариант реАКШ венами и "лучами"...
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Формулировка отказа в ре-АКШ: нет "материала" для шунтирования (варикоз и "использованный луч" в предыдущую операцию)

Сегодня стентировали ствол и ПМЖА: электрод в ПЖ (профилактически), проводниковый катетер JL4 8F с "дырками" (SH), коронарный проводник 0,014 ASAHI Soft, предилатация ствола 2,5-14,0 (12 атм.), затем Driver 3,5-18,0 (16 атм.) с постдилатацией NC Mercury (баллон высокого давления) 3,75-15,0 (20 атм.), затем прямое стентирование проксимального сегмента ПМЖА (по поводу критического стеноза) опять Driver 3,5-18,0 (16 атм.) на этом закончили, "лучевое" время 5,6 мин, результат на картинке.

Постарались обойтись минимумом "металла". Правую ВГА оставили на потом 8)

P.S. сейчас кровоток по ОА и ВТК хорош, немного ретроградно контрастируется шунт (ПрВГА-ВТК) интересно, как эта "конкуренция" повлияет на шунт? В принципе, технически сделать бифуркацию ОА+ВТК в данном случае не фокус, может "ну ее" эту ВГА? :? ? (один "Ксайнс" или "Резолют")
Вложения
захват1.jpg
захват1.jpg (40.47 КБ) 6670 просмотров
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

КРАСАВЧЕГ!!!
Внешняя простота может ввести в заблуждение многих. Это красивая и техничная пластика. Поздравляю.
С.А. Абугов.
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

супер результат. Когда принудительный ангиографический контроль?
Сергей писал(а): P.S. сейчас кровоток по ОА и ВТК хорош, немного ретроградно контрастируется шунт (ПрВГА-ВТК) интересно, как эта "конкуренция" повлияет на шунт?
ставлю на нативное русло 8)
Сергей писал(а): В принципе, технически сделать бифуркацию ОА+ВТК в данном случае не фокус, может "ну ее" эту ВГА? :? ? (один "Ксайнс" или "Резолют")
а как же дезофобия?
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Контроль через 2-3 месяца.

"Дезофобия", да это проблема.
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Ответить