Неординарная пластика. Советы?

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

avtandil писал(а): А у конкретного пациента, если шунт к ВТК закроется, то миокард в этой зоне точно умрет, поскольку, к тому времени закроется устье самой стенозированной ВТК и ветвь станет полностью шунтозависимым.
Нет, не точно - время делает удивительные вещи, и за годы функционирующего шунта может сформироваться много коллатералей. У нас очень, очень много шунтированных больных и не так уж много острых (особенно больших) ИМ из-за закрытия шунтов.
avtandil писал(а): Как раз повторные АКШ и есть большая головная боль, поскольку повторные АКШ более рискованны, чем первичная и это аксиома, которая не требует доказательств.
Величина головной боли определяется степенью повышения риска. Поскольку наши хирурги это делают часто, риск (хоть и повышается), но остаётся вполне приемлемым - головная боль маленькая-маленькая....
avtandil писал(а): поскольку шансов восстановить просвет закупоренной ВТК в отдаленном периоде после шунтирования будет гораздо меньше, а реканализировать закупоренный шунт - пустое занятие, это знают все интервенционисты.
Во-первых, шунт не обязательно будет полностью закрыт. Варианты включают в себя:
1. Безбедное функционирование шунта долгие годы - более 50%
2. Стенозирование шунта, с дальнейшим стентированием и безбедным функционированием
3. Закупорку шунта с предварительной коллатерализацией миокарда и без инфаркта
4. Закупорку и инфаркт.
Последний вариант мы видим, пожалуй, реже всего.
Во-вторых, острую окклюзию шунта наши ребята лечат довольно прилично.
Наконец, при тромбозе стента вылезающего в ствол, АКШ делать будет точно поздно.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Ну вот! Миша так ярко проговорил точку зрения хирургов, что становится ясно - конфликт интересов: не только Практика, но и хирургия :D.
Прошу комментариев по другой точке зрения:
" Мы опытные интер-на-в-с-без-да-хр-циолисты. У нас есть все инструменты. Мы умеем работать быстро и, скорее всего, сделаем эту пластику. Нас не столько волнует немедленный результат, сколько отдаленный. Но, больной - житель Москвы, высокого интелект. развития, обладающий возможностью обеспечить себе качественный кардиологический мониторинг. При рестенозе, он успеет попасть в квалифицированное мед. учреждение, которое обеспечит ему повторную пластику, либо КШ. Следует учесть, что, в случае рестеноза, кроссинг будет существенно проще, чем сейчас"
С.А. Абугов.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Макс! Если ты не ответишь, немедленно, выброшу все твои книги (и любимые рассказы) в помойное ведро. Запрещу использование русскоязычного Харрисона на территории нашего отделения. :) :D :lol:
С.А. Абугов.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

У нас очень, очень много шунтированных больных и не так уж много острых (особенно больших) ИМ из-за закрытия шунтов.
У нас тоже очень, очень много б-ых с большими q-ИМ после закрытых шунтов.
1. Безбедное функционирование шунта долгие годы - более 50%
2. Стенозирование шунта, с дальнейшим стентированием и безбедным функционированием
3. Закупорку шунта с предварительной коллатерализацией миокарда и без инфаркта
4. Закупорку и инфаркт.
Последний вариант мы видим, пожалуй, реже всего.
В безбедное функционирование венозного шунта на долгие годы верится с трудом. Во первых, потому что будет шунтирована маленькая ветвь не обеспечивающая адекватный отток, заведомо ставя шунт в невыгодное положение... потом, через 5 лет успешного функционирования в шунте наступают т.н. "дегенеративные" изменения с жуткими пристеночными кристалликами, тромбами, с некротическими какими-то частицами... ей богу, когда такой шунт мы рассматривали на разрезе страшно. Так вот эти кристаллики иногда отриваются и летят куда? вниз закупоривая мелкие ветви и не вызывая сразу большой острый инфаркт, а состояние довольно точно определенное как "подсыпание" миокарда, т.е. медленное, но постепенное умирание живого миокарда волокно за волокном. Так что в успешное и долгосрочное функционирование венозного шунта (несмотря на его проходимость) не очень верится.

2-й и 3-й варианты тоже является редкостью.

Учитывая все это, я еще раз высказываю мнение, что б-го лучше в этой ситуации СТЕНТИРОВАТЬ!

И наконец,
Наконец, при тромбозе стента вылезающего в ствол
...

если в 5мм-вый ствол стент вылезет на 1мм, поверьте, частота тромбоза ствола никак не больше чем 4-й вариант из вашего списка.


p.s.
скорее всего, сделаем эту пластику. Нас не столько волнует немедленный результат, сколько отдаленный.
Абсолютно согласен...
При рестенозе, он успеет попасть в квалифицированное мед. учреждение, которое обеспечит ему повторную пластику, либо КШ. Следует учесть, что, в случае рестеноза, кроссинг будет существенно проще, чем сейчас"
Еще раз согласен...


p.p.s. Абугов, а сам какой вариант стентирования выбрал?
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

avtandil писал(а):p.p.s. Абугов, а сам какой вариант стентирования выбрал?
А кто сказал, что я решил стентировать этого больного? Я только совета прошу :D
Автоша, здесь принято все делать загадачно. Вот, когда у клиента внуки родятся, тогда и расскажу. :D :) :lol:
С.А. Абугов.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

А кто сказал, что я решил стентировать этого больного? Я только совета прошу
А, я не понял, что тебе совет нужен. Тогда мой совет - делай как хочешь, а то как в известном анектоде советами замучают :D
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Michael Maysky писал(а):Во-первых, шунт не обязательно будет полностью закрыт. Варианты включают в себя:
1. Безбедное функционирование шунта долгие годы - более 50%
2. Стенозирование шунта, с дальнейшим стентированием и безбедным функционированием
3. Закупорку шунта с предварительной коллатерализацией миокарда и без инфаркта
4. Закупорку и инфаркт.
Последний вариант мы видим, пожалуй, реже всего.
Во-вторых, острую окклюзию шунта наши ребята лечат довольно прилично.
Наконец, при тромбозе стента вылезающего в ствол, АКШ делать будет точно поздно.
Гдет-то подобное обсуждение я уже видел :wink: http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=463

Что вы за люди! Чего на мой невинный вопрос не отвечаете. Внуков у меня не предвидится.
Есть какие-нибудь адекватные методы оценки риска PCI? Которые подходят для рутинного использования.
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Абугов писал(а):Макс! Если ты не ответишь, немедленно, выброшу все твои книги...
В смысле -- обе книги, какие у тебя есть? А если честно, то, окажись я в подобной ситуации, спросил бы совета у Майского. Или у тебя.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

еще одну закавыку забыл: есть ли противоречие между
2. Стенозирование шунта, с дальнейшим стентированием и безбедным функционированием
и
при тромбозе стента вылезающего в ствол, АКШ делать будет точно поздно
Почему есть уверенность в безбедном функционировании стентированного шунта и в небезбедном функционировании стентированного ствола (или ОА)?
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Максим Осипов писал(а):В смысле -- обе книги, какие у тебя есть? А если честно, то, окажись я в подобной ситуации, спросил бы совета у Майского. Или у тебя.
Не знаю, о каких 2-х книгах ты говоришь. У меня есть книга, естественно одна (а что, бывает по другому?).
У себя я уже спросил, но денег было мало - ответа не получил. Майский гундит: "КШ, КШ, КШ...." А о моих детях кто подумает, Майский (Пушкин)? Нет, ну скажи, брат, как жить?
С.А. Абугов.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Абугов писал(а):Ну вот! Миша так ярко проговорил точку зрения хирургов, что становится ясно - конфликт интересов: не только Практика, но и хирургия :D.
Прошу комментариев по другой точке зрения:
" Мы опытные интер-на-в-с-без-да-хр-циолисты. У нас есть все инструменты. Мы умеем работать быстро и, скорее всего, сделаем эту пластику. Нас не столько волнует немедленный результат, сколько отдаленный. Но, больной - житель Москвы, высокого интелект. развития, обладающий возможностью обеспечить себе качественный кардиологический мониторинг. При рестенозе, он успеет попасть в квалифицированное мед. учреждение, которое обеспечит ему повторную пластику, либо КШ. Следует учесть, что, в случае рестеноза, кроссинг будет существенно проще, чем сейчас"
Я думаю, что не все мои сравнения оправданы. Я убежден по общению на Вальсальве, по описаниям Макса и некоторым другим показателям, что стентирование может быть сделано тобой так же хорошо, как в лучших местах США, или у Коломбо, и т.д.
Я все время слышу страшилки про АКШ - в частности, от уважаемого Автандила Михайловича. Такое впечатление, что мы говорим о разных операциях, с разными отдаленными и немедленными результатами. Если это так, то любое стентирование может быть лучшим вариантом.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

dmblok писал(а):Что вы за люди! Чего на мой невинный вопрос не отвечаете. Внуков у меня не предвидится.
Есть какие-нибудь адекватные методы оценки риска PCI? Которые подходят для рутинного использования.
Уважаемый Дмитр** Вольфов**! Единственным критерием риска PCI, является личность оператора :twisted:
Ну, конечно, если не учитывать: ствол, бифуркация, устье, хрон. окклюзия (все это очевидно). Или ты хочешь получить ответ, как в euroscore?
С.А. Абугов.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Абугов писал(а): Уважаемый Дмитр** Вольфов**! Единственным критерием риска PCI, является личность оператора :twisted:
Ну, конечно, если не учитывать: ствол, бифуркация, устье, хрон. окклюзия (все это очевидно). Или ты хочешь получить ответ, как в euroscore?
Ну какие-нибудь унифицированные способы. Вроде 2 стеноза типа В, в ПНА, бифуркация, мужчина 75 лет, диабет и тд. Делает Абугов в понедельник, утро.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

... что стентирование может быть сделано тобой так же хорошо, как в лучших местах США, или у Коломбо, и т.д.
Коломбо? Кто это? Знаю двоих: АААААБББББУУУУГГГГОООВВВ и Автандил.
Я все время слышу страшилки про АКШ - в частности, от уважаемого Автандила Михайловича. Такое впечатление, что мы говорим о разных операциях, с разными отдаленными и немедленными результатами. Если это так, то любоестентирование может быть лучшим вариантом

Миша, это не совсем так. Наши хирурги дают вполне адекватные результаты. Наш хирург, Игорь Жбанов, первым в страненачал повторные операции. У него блестящий опыт и ему очень доверяю. Кстати, это именно он подталкивает нас на стентирование обсуждаемого больного.
С.А. Абугов.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

dmblok писал(а): Делает Абугов в понедельник, утро.
Шансов нет никаких. Даже ассистенты калечатся.
С.А. Абугов.
Ответить