Неординарная пластика. Советы?

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Кстати говоря, маммарная артерия, даже приделанная к интактному сосуду (в данном случае стеноз ПНА все-таки есть), может работать...
Ну вот и приехали. Давайте всем после 40 лет шить шунты всем в интактных или 20-50% стенозами, и объязательно маммарную артерию (жаль что их всего две). Логика тут убйиственна: либо шунт будет работать, либо артерия. Так вот, давайте всем делать ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ АКШ!!! ведь стенозы могут вырасти, тогда шунт защитит, либо наоборот. Нобелевская премия гарантирована, Ура!
Так мы успешно вернемся в 70-е годы, когда шунтировали всех без разбора, я лично делал и видел шунтографии этих б-ых. Зрелище четсно говоря со смешанными чувствами: злорадство, ирония, удивление и жалость.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Кстати говоря, маммарная артерия, даже приделанная к интактному сосуду (в данном случае стеноз ПНА все-таки есть), может работать...
Ну вот и приехали. Давайте всем после 40 лет шить шунты всем в интактных или 20-50% стенозами, и объязательно маммарную артерию (жаль что их всего две). Логика тут убйиственна: либо шунт будет работать, либо артерия. Так вот, давайте всем делать ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ АКШ!!! ведь стенозы могут вырасти, тогда шунт защитит, либо наоборот. Нобелевская премия гарантирована, Ура!
Так мы успешно вернемся в 70-е годы, когда шунтировали всех без разбора, я лично делал и видел шунтографии этих б-ых. Зрелище четсно говоря со смешанными чувствами: злорадство, ирония, удивление и жалость.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

avtandil писал(а):
Ну вот и приехали. Давайте всем после 40 лет шить шунты всем в интактных или 20-50% стенозами, и объязательно маммарную артерию (жаль что их всего две). Логика тут убйиственна: либо шунт будет работать, либо артерия. Так вот, давайте всем делать ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ АКШ!!! ведь стенозы могут вырасти, тогда шунт защитит, либо наоборот. Нобелевская премия гарантирована, Ура!
Так мы успешно вернемся в 70-е годы, когда шунтировали всех без разбора, я лично делал и видел шунтографии этих б-ых. Зрелище четсно говоря со смешанными чувствами: злорадство, ирония, удивление и жалость.
1) Я не предлагал шутнтировать конкретного больного. А лишь сообщил о живучести шунта.
2)Данных для определения тактики в отношении конкретного пациента недостаточно. Поэтому высказывать свое мнение не вполне оправданно.
а)Стеноз определяемый, как 50% на КАГ, при определенных условиях может давать ишемию. Следовательно нужны дополнительные исследования.
б)Нужны более подробные клинические данные и данные о препаратах.
3) Я регулярно вижу ситуации, когда в стенозы подобные этому в ПНА, ставят стент. Достаточно просто обозвать его 60%.
4) Если Сергей задает вопрос, значит PCI ему не кажется примитивной. Можно победить, а можно и навредить. Если риск стентирования оператором будет признан высоким, а стенокардию вылечить ОМТ не получается, проведение шунтирования возможно с целью улучшения качества жизни.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Можно спросить д-ра Майского, насколько в таких случаях показанна наружная контрпульсация.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

dmblok писал(а): 2)Данных для определения тактики в отношении конкретного пациента недостаточно. Поэтому высказывать свое мнение не вполне оправданно.
а)Стеноз определяемый, как 50% на КАГ, при определенных условиях может давать ишемию. Следовательно нужны дополнительные исследования.
б)Нужны более подробные клинические данные и данные о препаратах..
Дима, конечно ты прав. Но, я предлагаю обсудить эту ситуацию, исходя из максимы - "медикаментозная терапия оптимальна". Во-первых, репутация учреждения, где находился б-й, дает некоторые основания для оптимизма. Во-вторых, случай не единичный. И мне очень интересно мнение уважаемых коллег о степени допустимости риска ангиопластики и объеме хирургического вмешательства в подобных случаях. Гайды, в этом случае, не дают четкой опоры.
3) Я регулярно вижу ситуации, когда в стенозы подобные этому в ПНА, ставят стент. Достаточно просто обозвать его 60%.
Я - тоже. Даже сам ставил. Сейчас не ставлю. Давайте обсуждать исходя из того, что ПНА не требует вмешательства. Если бы была неообходимость вмешательства в на ПНА, то и обсуждать было бы особо нечего.
А где остальная кардиологическая общественность? ау!!! К чему бы вы приговорили такого больного?
С.А. Абугов.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Если риск ангиопластики значимо выше риска шутнирования, а полный спектр консервативного лечения не дает эффект, я думаю проведение операции вполне возможно. Как оценить риск КШ, в этой ситуации мне известно, пластики нет... :cry:
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

Абугов писал(а): А где остальная кардиологическая общественность? ау!!! К чему бы вы приговорили такого больного?
но судя по всему там... (http://forums.rusmedserv.com/showthread ... post401750)
кардиологическая общественность сомневается нужна ли реваскуляризация 40 летнему мужику с субтотальным стенозом проксиального отдела ПМЖА при левом типе, а мы тут c огибающей разбираемся...

ps надеюсь меня не забанят за эту ссылку 8)
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

rsp писал(а): а мы тут c огибающей разбираемся...
Думаю, что пока ЭХО не выложим, "неинвазивные" нас консультировать не будут.
Обязуюсь купить 2 (недорогих) книги издательства Практика.

P.S. Блок, конечно, "инвазивный".
С.А. Абугов.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Абугов писал(а):Обязуюсь купить 2 (недорогих) книги издательства Практика.
Давно бы так! Теперь можно и написать.
У нас обычно позиция простая - если нет противопоказаний к КШ, то КШ всегда менее опасно, чем вешательство, как бы то ни было затрагивающее ствол. Точка. После замечательных снимочков Сергея со стентом 4 летней давности, который все еще не эндотелиализировался, думать о стенте, торчащем в стволе лично мне неприятно. Здесь можно говорить о 2-х шунтах - я думаю, обе огибающие не заполненны, и вполне вероятно могут быть шунтированы. Верю Сереже на слово, что ПНА не требует шунта. Все это, если терапия действительно максимальна.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Верю Сереже на слово, что ПНА не требует шунта. Все это, если терапия действительно максимальна.
Я тоже исхожу из того, что терапия максимальна и на этом фоне сохраняется 4ФК. Поэтому придется выбирать между АКШ и стентированием - другого пока не дано.
Теперь по поводу АКШ. Мне представляется, что сравнивать риски АКШ и стентирования в данном случае некорректно. Слишком разные условия вмешательства. При АКШ присутствуют риск-содержащие этапы, которых нет при стентировании, и наоборот. Шунтировать только ВТК, оставляя ПМЖА, значит, что указанный 50% стеноз в ПМЖА через 5-7 лет (может 10) может вырасти до значимого, и тогда встанет вопрос о повторной АКШ (всегда более рискованная, чем первичная) или стентировании. К этому же времени, венозный шунт к ВТК окклюзируется с вероятностью >50% и встанет другой вопрос: что делать с шунтом или с шунтированной артерией? у меня всегда вызывает удивление "аргумент" хирургов - что же вы хотите, 5 лет (или 7,неважно) шунт же проработал! ну и что, б-му дальше не надо жить? т.е. АКШ гарантирует безбедную жизнь только 5-7 лет после операции, ну и что дальше?. Уважаемые коллеги смотрят и обсуждают только непосредственный эффект, давайте просчитаем возможные эффекты и в отдаленном периоде. Я не являюсь адептом ни одного из вмешательств, все же предполагаю, что принимая во внимание все же возможные результаты АКШ и стентирования в отдаленном периоде (4-5 лет и более), лучше этому б-му делать стентирование. Ведь АКШ делать никогда не поздно, а раньше времени выполненная АКШ может потом создать большие головные боли.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

avtandil писал(а):Ведь АКШ делать никогда не поздно, а раньше времени выполненная АКШ может потом создать большие головные боли.
Я думаю, именно в этом утверждении наше с уважаемым Автандилом Михайловичем расхождение.
АКШ поздно делать если:
1. Больной умер
2. Умер миокард, нуждавшийся в реваскуляризации.

Мы делаем АКШ и во второй, и в третий раз без большой головной боли - просто привычка выработалась у хирургов, поскольку больше больных, в этом нуждающихся.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

avtandil писал(а): К этому же времени, венозный шунт к ВТК окклюзируется с вероятностью >50% и встанет другой вопрос: что делать с шунтом или с шунтированной артерией?
Как это - что делать? или стентировать, или шунтировать повторно - если по-прежнему вызывает ишемию.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Есть какие-нибудь адеквантые методы оценки риска PCI? которые подходят для рутинного использования.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

dmblok писал(а):Есть какие-нибудь адекватные методы оценки риска PCI? Которые подходят для рутинного использования.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Я думаю, именно в этом утверждении наше с уважаемым Автандилом Михайловичем расхождение.
АКШ поздно делать если:
1. Больной умер
2. Умер миокард, нуждавшийся в реваскуляризации.
Я как раз и говорю, что надо делать реваскуляризацию, чтобы миокард не умер. А у конкретного пациента, если шунт к ВТК закроется, то миокард в этой зоне точно умрет, поскольку, к тому времени закроется устье самой стенозированной ВТК и ветвь станет полностью шунтозависимым. А риск закрытия венозного шунта повышается в разы со временем, согласны?
Мы делаем АКШ и во второй, и в третий раз без большой головной боли
Как раз повторные АКШ и есть большая головная боль, поскольку повторные АКШ более рискованны, чем первичная и это аксиома, которая не требует доказательств.
просто привычка выработалась у хирургов, поскольку больше больных, в этом нуждающихся
а повторно чаще ваши хирурги оперируют именно потому, что первичных становится все меньше, они уходят на PCI. Я их понимаю, им тоже надо обьеспечить себя работой.
Как это - что делать? или стентировать, или шунтировать повторно - если по-прежнему вызывает ишемию.

А вот этот тезис у этого конкретного б-го не будет работать, поскольку шансов восстановить просвет закупоренной ВТК в отдаленном периоде после шунтирования будет гораздо меньше, а реканализировать закупоренный шунт - пустое занятие, это знают все интервенционисты. Что касается повторной АКШ я выше уже говорил. Так что уважаемый Михаил Викторович, после закупорки венозного шунта к артерии калибром менее 2,5мм (каковой представляется ВТК) и риск закупорки которой велик, этот пациент наконец то достанется терапевтам на ОМТ
Ответить