Неординарная пластика. Советы?

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Неординарная пластика. Советы?

Сообщение Абугов »

Предлагают сделать неординарную пластику. Клиника - со слов жены. 4 ф.к., медикаментоз. терапия неэффективна (лечат в очень квалифицированном месте). Хирурги большого энтузиазма не испытывают.
С удовольствием примем советы по тактике и стратегии.
Вложения
1.PNG
1.PNG (152.62 КБ) 15296 просмотров
2.PNG
2.PNG (157.85 КБ) 15296 просмотров
3.PNG
3.PNG (140.81 КБ) 15297 просмотров
С.А. Абугов.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Re: Неординарная пластика. Советы?

Сообщение dmblok »

Абугов писал(а):Хирурги большого энтузиазма не испытывают.
С удовольствием примем советы по тактике и стратегии.
А почему хирурги не испытывают энтузиазм?
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Re: Неординарная пластика. Советы?

Сообщение rsp »

dmblok писал(а):
Абугов писал(а):Хирурги большого энтузиазма не испытывают.
С удовольствием примем советы по тактике и стратегии.
А почему хирурги не испытывают энтузиазм?
ПМЖА не изменена, из пораженных артерий реально шунтабельна только первая ВТК.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

А почему хирурги не испытывают энтузиазм?
ПМЖА не изменена, из пораженных артерий реально шунтабельна только первая ВТК.
Все верно. Без шунта к ПМЖА хирурги не считают АКШ операцией. А шунтировать только одну ВТК действительно несерьезно и раскрывать грудину из-за этого, включить ИК и дать наркоз - это большое (или маленькое) хирургическое преступление. Ведь посмотрите сколько антифизиологического -распил грудины, искусственная вентиляция легких и искусственное кровообращение надо делать из-за шунта к одной маленькой веточке. Поэтому не столько нет энтузиазма, нет вообще показаний к АКШ. Так что только стентирование. Абугов флаг тебе в руки и удачи !!

Как бы оптимальнее поступить в этой ситуации? На мой взгляд Стеноз устьевой ОА (это бифуркационный ствол 0-0-1), при этом в стеноз включены еще две краевые. Тактика стентирования как и при бифуркации - провизорная. Думаю, разумнее стентировать ОА одним стентом с переходом на ствол (с дыркой в ПМЖА и киссинг или без нее), а в двух боковых ветвях смотреть после стента по правилам провизорного стентирования - нужен стент в какой-нибудь в боковой ветви, значит Т-стентирование или миникраш. (Предварительно боковым ветвям требуется защита из-за стенозов в устьях). Я бы предпочел бы без стентов - только баллон в боковых ветвях, а стент только при TIMI меньше III.

В итоге один стент в ОА с переходом на ствол.


p.s. правда стентировать устье ОА мало удовольствия, риск рестеноза все же в устье ОА высок (с DES или без нее) из-за неравномерного распределения лекарства в устье - там могут быть участки вообще не покрытие ячейками стента из-за крутой деформации самого стента, ведь угол отхождения ОА от ствола почти 90 град. А если рестеноз и будет после стентирования, то тогда и начнутся трудности как дальше лечить. Будем надеятся что не будет. В любом случае другого пути лечения нет (ведь ОМТ неэффективна).
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Re: Неординарная пластика. Советы?

Сообщение dmblok »

rsp писал(а): из пораженных артерий реально шунтабельна только первая ВТК.
А можно живые картинки. У наших хиругов пока мнение не вполне совпадает с Вашим.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Re: Неординарная пластика. Советы?

Сообщение Абугов »

dmblok писал(а): А можно живые картинки. У наших хиругов пока мнение не вполне совпадает с Вашим.
Живые картинки тебе доступнее, чем мне. Мнение ваших хирургов напоминает мнение наших, хоша и с нюансами.
Поверь мне, анимация никакой новой информации не дает. В ПНА стеноз менее 50%, совершенно не осложненный.
С.А. Абугов.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Сомнения, плач Абугова:

1. Авто, я выложил не очень удачные кадры для ствола. Ствол под 5-ку, ОА под 2.5 – 2.75. Стент из ствола в ОА не получится. Только если краш или миникраш.
2. Если посмотреть паучка, то заметно отдельное поражение первой краевой, которая почти интермедиарная. Огромная вероятность того, что устье АТК придется стентировать. Хотя, это мало что меняет.
3. Может оказаться крайне затрудненным кроссинг 1-й АТК. В связи с этим вспоминается история: Я сказал Коломбо, что необходимость использования 2-х баллонов, значительно затрудняет краш и, во многом, нивелирует его преимущества. Он ответил коротко, но обидно: «You should be an expert».
4. Про дистальную бифуркацию – забудем, она делается легко и особого обсуждения не требует.
5. Очень бы хотелось избежать стентирования ствола и проксимальной ПНА. Однако, необходимость использования 2-х баллонов, в проксимальной бифуркации ОА, делает вероятным повреждение ствола.
6. Самый простой вариант – миникраш стента в ОА стентом Ствол-ПНА. Далее – 2 баллона в стволе, потом 2 баллона в ОА и первой АТК (вероятно с Т-стентом) и 2- баллона в дистальной бифуркации. Здесь смущает только некоторая вероятность использования 3-х баллонов: ПНА, ОА, АТК.
7. Это не напоминает шунтирование неизмененной ПНА?
С.А. Абугов.
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Если уж обязательно нужно стентировать, то можно попробовать "stopper" технику - стентировать устье ОА (баллон в стволе), далее по ситуации - при осложнении на стволе опционально еще стент.

P.S. в устье "площадочка" вроде есть

Добавка: перед стентированием ОА - раздельная предилатация ОА и ВТК, стент от устья ОА в ВТК - потом будет легче проходить через ячею в итоге нужно три проводника одновременно
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Очень бы хотелось избежать стентирования ствола и проксимальной ПНА.
Согласен. При таком поражений я точно не делал бы бифуркационное стентирование ствола.
Я могу рассуждать так. Как трактовать поражение - как устьевой стеноз ОА(т.е. бифуркационный стеноз ствола 0-0-1) или бифуркационный стеноз ОА с ВТК(1-1-1). Я думаю, что приоритет при планировании стентирования надо отдать устьевому поражению ОА. А при устье принципиально важно покрытие стентом кольца устья (согласен?). Высунуться стентом четь-чуть можно, а недойти нельзя. Там "площадочка" (как писал Сергей из Екб) для стента как раз и кольцо устья и есть. Так вот самой простой и надежный способ покрыть естье ОА стентом - это перейти стентом на ствол, тут уж наверняка и делать киссинг с ПМЖА без стента в ПМЖА, иначе получится бифуркационный ствол и это ничем не отличается от шунтирования 50% стенозированной ПМЖА. Второй способ, который мне нравится и пару раз использовал - это на рисунке (не пожалел времени для рисования и сканирования). Сдвигаю защитный тонкий чехол на 2мм от конца стента и раздуваю до 2-3атм. Конец баллона и стента чуть раскрываются и потом проводник (который проведен в ПМЖА) продевается в стент и доставляется в устье ОА. В таком случае проводник держит проксимальный конец стента и он точно не проскочит глубоко в ОА и покроет ячейками кольцо устья. Но при этом, чтоб провести чуть раскрытый стент без повреждений и трений, нужен гайд не меньше 8F (ID - 0.088").
После стента в ОА разобраться с ВТК. Защитить проводником или лучше предилатацией киссингом или раздельной дилатацией устья ВТК и ОА. По поводу трудностей кроссинга ВТК, мне кажется Антоша как всегда остроумен, но у тебя (по -моему убеждению) здесь проблем я не ожидаю!
Ну конечно финальный киссинг ОА/ВТК и ОА/ВТК-2. Я бы не делал бы Т-стент в ВТК, несмотря на диссекцию в устье, если после киссинга просвет устья будет нормальным и кровоток TIMI III, отдаленный результат и без Т-стента будет хорошим. Лучше ОДИН стент в ОА.

Сообщи как и что решил со стволом? С переходом стента на ствол проще, правда перепад калибров приличный, но деформация стента в стволе не самое страшное дело, главное покрыть стентом устье, чтоб доставить туда лекарство. Я всегда скептически относился к попыткам точной установки стента в устье (ни туда и ни сюда), это удается очень редко, и то без ICUS удостоверится в этом часто невозможно.
Вложения
ostium teknik.jpg
ostium teknik.jpg (83.21 КБ) 10781 просмотр
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

avtandil писал(а):
Очень бы хотелось избежать стентирования ствола и проксимальной ПНА.
Согласен. При таком поражений я точно не делал бы бифуркационное стентирование ствола.
Я могу рассуждать так. Как трактовать поражение - как устьевой стеноз ОА(т.е. бифуркационный стеноз ствола 0-0-1) или бифуркационный стеноз ОА с ВТК(1-1-1). Я думаю, что приоритет при планировании стентирования надо отдать устьевому поражению ОА. А при устье принципиально важно покрытие стентом кольца устья (согласен?). Высунуться стентом чуть-чуть можно, а недойти нельзя. Там "площадочка" (как писал Сергей из Екб) для стента как раз и кольцо устья и есть. Так вот самый простой и надежный способ покрыть устье ОА стентом - это перейти стентом на ствол, тут уж наверняка и делать киссинг с ПМЖА без стента в ПМЖА, иначе получится бифуркационный ствол и это ничем не отличается от шунтирования 50% стенозированной ПМЖА. Второй способ, который мне нравится и пару раз использовал - это на рисунке (не пожалел времени для рисования и сканирования). Сдвигаю защитный тонкий чехол на 2мм от конца стента и раздуваю до 2-3атм. Конец баллона и стента чуть раскрываются и потом проводник (который проведен в ПМЖА) продевается в стент и доставляется в устье ОА. В таком случае проводник держит проксимальный конец стента и он точно не проскочит глубоко в ОА и покроет ячейками кольцо устья. Но при этом, чтоб провести чуть раскрытый стент без повреждений и трений, нужен гайд не меньше 8F (ID - 0.088").
После стента в ОА разобраться с ВТК. Защитить проводником или лучше предилатацией киссингом или раздельной дилатацией устья ВТК и ОА. По поводу трудностей кроссинга ВТК, мне кажется Антоша как всегда остроумен, но у тебя (по моему убеждению) здесь проблем я не ожидаю!
Ну конечно финальный киссинг ОА/ВТК и ОА/ВТК-2. Я бы не делал бы Т-стент в ВТК, несмотря на диссекцию в устье, если после киссинга диаметр в просвете устья будет нормальным и кровоток TIMI III, отдаленный результат и без Т-стента будет хорошим. Лучше ОДИН стент в ОА.

Сообщи как и что решил со стволом? С переходом стента на ствол проще, правда перепад калибров приличный, но деформация стента в стволе не самое страшное дело, главное покрыть стентом устье, чтоб доставить туда лекарство. Я всегда скептически относился к попыткам точной установки стента в устье (ни туда и ни сюда), это удается очень редко, и то без ICUS удостоверится в этом часто невозможно.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Друзья! Спасибо за советы! В целом, наши точки зрения совпадают. Единственное, я считаю, что 2 баллона в стволе подразумевают, 2 стента (подчеркиваю, речь идет стволе). Идея точного выцеливания устья, согласен, утопична. Я всегда заведомо выхожу немного боковым стентом в магистраль. Однако, мы обсудили только тактические вопросы - как стентировать.
Стратегический вопрос. Как насчет не делать ничего, либо шунтировать, несмотря на малый объем реваскуляризации?
С.А. Абугов.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Клиника - со слов жены. 4 ф.к., медикаментоз. терапия неэффективна (лечат в очень квалифицированном месте).
Я так понял, что ОМТ неэффективна, АКШ действительно не показана, поскольку, по-моему, ни один здравомыслящий хирург не станет шунтировать только одну ВТК. Здесь и другая причина, если в отдаленном периоде присоединятся поражения других сосудов, что тогда? делать повторную АКШ?. Как правильно отметил неизвестный мне rsp, АКШ у нас рассматривается как one way ticket.
Так что в стратегическом плане только стентирование!!
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

правда стентировать устье ОА мало удовольствия, риск рестеноза все же в устье ОА высок (с DES или без нее) из-за неравномерного распределения лекарства в устье - там могут быть участки вообще не покрытие ячейками стента из-за крутой деформации самого стента, ведь угол отхождения ОА от ствола почти 90 град.
Как по заказу, сегодня получил подтверждение этого тезиса. Б-я 11 месяцев после бифуркационного стентирвоания ствола cullotte с финальным киссингом+ два стента в правой. (везде сайферы). Только в одной точке (на месте углового стеноза возник рестеноз. В общем снимки говорят сами за себя.
Вложения
resten CxA.jpg
resten CxA.jpg (47.25 КБ) 15138 просмотров
resten СxА-1.jpg
resten СxА-1.jpg (55.65 КБ) 15138 просмотров
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

А как вам такая мысль: КШ, в данном случае, технически простая операция, корригирующая инвалидизирующие симптомы ишемии. Риск КШ меньше, чем риск ангиопластики и риск естественного течения заболевания. В случае прогрессии поражения, в нашем арсенале остаются стенты. Да и повторное КШ, уже не столь редкая операция. Тем более, больной будет подвергнут ОМТ. В конце концов, распилом грудины лечат на ПНА, а улучшают качество жизни.

(Мнение автора поста может не совпадать со смыслом текста :D )
С.А. Абугов.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Абугов писал(а):А как вам такая мысль: КШ, в данном случае, технически простая операция, корригирующая инвалидизирующие симптомы ишемии. Риск КШ меньше, чем риск ангиопластики и риск естественного течения заболевания. В случае прогрессии поражения, в нашем арсенале остаются стенты. Да и повторное КШ, уже не столь редкая операция. Тем более, больной будет подвергнут ОМТ. В конце концов, распилом грудины лечат на ПНА, а улучшают качество жизни.

(Мнение автора поста может не совпадать со смыслом текста :D )
Кстати говоря, маммарная артерия, даже приделанная к интактному сосуду (в данном случае стеноз ПНА все-таки есть), может работать...
Ответить