Пятничный вечер

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Варианты терапии

Реперфузионная терапия не показана (лечить консервативно)
0
Голосов нет
Тромболизис
0
Голосов нет
Первичная ангиопластика
7
88%
Дайте помереть спокойно
1
13%
 
Всего голосов: 8

Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Пятничный вечер

Сообщение Сергей »

Вчера вечером (часов в 9), когда я расслабленно стоял в магазине, раздался противный звонок "Хозяин не смей брать трубку, они хотят вызвать нас на работу !"
(ссылка: http://dump.ru/files/n/n9600173029/)

Несмотря на предупреждение, любопытство взяло верх...
"Здравствуйте", раздался тихий голос кардиореаниматолога,
"Тут у нас для вас клиент, точнее клиентка, большой передний инфаркт, довольно тяжелая...только один нюанс - ей 96 лет, как быть? "
О.К. сейчас приеду, разберемся на месте...

Итак, бабушка долгожитель, ранее ничем не болела (со слов дочери). Начала жаловаться на неясные боли в животе три дня назад, сегодня боли сместились за грудину, наверное были интенсивные (громко стонала). Родственники вызвали СМП, обезболена, успокоена. При поступлении гипотония 90/60, ЧСС 140 (пароксизм трепетания предсердий), Sa - 88-89%, в медикаментозном сне.

ЭКГ прилагается (от 2005 года и при поступлении 30.11.07), извините за качество - телефон

Что посоветуете?
Вложения
ЭКГ 1.jpg
ЭКГ 1.jpg (34.88 КБ) 12849 просмотров
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Re: Пятничный вечер

Сообщение dmblok »

Больной показанна КАГ, гораздо в большей степени, чем более молодом. Если не рассматривать конкретный случай, то в общем случае (при невозможности PCI) пациентке такого возраста и с такой ЭКГ, я возможно и провел бы лизис, после уточнения дополнительных деталей.
Обращу внимание на появление ПБПНПГ, на фоне переднего гемиблока, что очень фигово - показан зонд-электрод.
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

Сергей, что на КАГ? ствол?
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Почему решили, что КАГ сделана? :shock:
Кстати, ЭКГ на стволовую не похоже 8)
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

Сергей писал(а):Почему решили, что КАГ сделана? :shock:
как бы все показания есть...неужели возраст пациетки в даном случае для Вас является противопоказанием к катетеризации? :wink: к тому же хозяин с телефоном вернулись на работу...
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

конечно же в первую очередь КАГ (as soon as possible...) и потом primary PCI. Возраст ни при чем (до хоть за 100 лет).

Что касается
я возможно и провел бы лизис
... во первых несмотря на противоречивость многочисленных РКИ, первиная ангиопластика все же лучше. Во вторых, приняв решение о лизисе, здесь уже возраст имеет значение в том смысле, что церебральные артерии могут быть серьезно изменены и есть риск всяких геморрагических осложнений. В третьих, при чресбедренном доступе в сочетании лизиса есть риск кровотечений с артерии-доступа. Я посоветовал бы в целях повышения безопасности процедуры использовать радиальный доступ.

p.s. мы уже давно (с 2003года) в 98% случаев КАГ и PCI используем только радиальный доступ (соответственно гайдинги 5 и 6F). С одной стороны, современные стенты и баллоны дают выполнить весь спектр PCI, включая kissing и бифуркации с окклюзиями, и во вторых, уже забыли о таких осложнениях как ложная аневризма, забрюшинная гематома и геморрагический шок (один пациент у нас умер именно от забрюшинного кровотечения на фоне тромболизиса), артерио-венозные фистулы, большие подкожные гематомы, повреждения феморального нерва и "прочие сладости". Поэтому призываю всех интервенционистов, если они не готовы перейти на радиальный доступ, на первых порах применить радиальный доступ у толстых б-х и у б-х 70 лет и старше. Это намного безопаснее особенно у пожилых б-х.

p.p.s. просьба сообщить о результатах КАГ
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

Если есть возможность - однозначно, PCI. Если нет, то солидарен с блоком. При наличии левожелудочковой недостаточности, наверное бы провел лизис. Да и двухпучковая блокада при большом переднем ИМ скорее в пользу ТЛТ, при отсутствии PCI. Про ЭКС согласен тож.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

p.p.s. просьба сообщить о результатах КАГ
Да, коронарография была сделана 8)
Результаты позже... :shock:
Вложения
1.jpg
1.jpg (16.45 КБ) 12754 просмотра
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

ну пока мы все в ожидании данных КАГ, позволю себе небольшой офф с отношении радиального доступа
avtandil писал(а): p.s. мы уже давно (с 2003года) в 98% случаев КАГ и PCI используем только радиальный доступ (соответственно гайдинги 5 и 6F). С одной стороны, современные стенты и баллоны дают выполнить весь спектр PCI, включая kissing и бифуркации с окклюзиями, и во вторых, уже забыли о таких осложнениях как ложная аневризма, забрюшинная гематома и геморрагический шок (один пациент у нас умер именно от забрюшинного кровотечения на фоне тромболизиса), артерио-венозные фистулы, большие подкожные гематомы, повреждения феморального нерва и "прочие сладости". Поэтому призываю всех интервенционистов, если они не готовы перейти на радиальный доступ, на первых порах применить радиальный доступ у толстых б-х и у б-х 70 лет и старше. Это намного безопаснее особенно у пожилых б-х.
Автандил Михайлович, какими радиальными наборами Вы пользуетесь и какие на Ваш взгляд наиболее безопасны и удобны (скажем так - какими наборами Вы не рекомендовали бы пользоваться)? Как Вы оцениваете в подобных экстренных ситуациях замкнутость палмарной дуги и (что не менее важно у женщин) диаметр лучевой артерии в месте предполагаемой пункции? Какой коктейль используете для предупреждения спазма (и как часто в течение всей процедуры)? Есть ли какие-нибудь принципиальные особенности при работе с радиальным доступом (смена катетера только на проводнике, уровень промывания и etc..)? Если не сложно, поделитесь, пожалуйста, своим опытом.
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Коронарография:

P.S. наверное я консервативен, но при экстренных ситуациях предпочитаю феморальный доступ - надежнее, при бифуркациях и окклюзиях 7F комфортнее 6F, несмотря на современный инструментарий (IMHO)
Вложения
КАГ.jpg
КАГ.jpg (22.49 КБ) 8343 просмотра
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Злой и противный RSP! Ваши отвратительные посты мы ненавидим. Хотя, через 6F у меня хорошие биф-ции не получаются. Если мы планируем биф. - немедленно 8F. Только что вернулся из командировки. Т.к. были поблемы с формой гайдов - использовал 7F для биффрукаций. Результат: лишний стент в устье ОА, гнойная мозоль у ассистента на руке, чувство неудовлетворенности на выходе. Резюме (личный взгляд): бифуркация - 8F, линейный стент - на вкус оператора. Радиальный доступ - боюсь, не люблю, использую только при проблмах подвзд. бедренного сегмента. Если надо, приведу цифры наших осложнений.
С.А. Абугов.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

через 6F у меня хорошие биф-ции не получаются.
я уже забыл когда последний раз применили 8F. Такие гайды уже не заказываем (атерэктома у нас нет). Из расклада - 7F-менее 7%, 6F-где-то 70% и что особенно интересно 5F около 20%. что касается бифуркации - конечно crush через 6F не получается, однако провизорная и финальный киссинг - без проблем. Maverik или ruujin любых диаметров (вплоть до 4мм) два баллона без трений спокоино проходят - поверьте, имеется немалый опыт, в том числе и бифуркационные стволы. И спрашивается, какого.. брать жесткий 8F, кончиком которого можно и ствол повредить иногда. Что касается 5F - конечно два баллона туда не идут, но линейное стентирование стенозов любой сложности абсолютно выполнимо - особенно у женщин и радиальных артерии малого калибра. Повторюсь, около 20% PCI делается через 5F. Этот катетер незаменим при глубокой интубации (можно дойти до бифуркации правой), что иногда ценно как раз при окклюзиях (особенно при ретроградной реканализации окклюзии, которые делаем из двухстороннего радиального доступа исключительно гайдами 5 или 6F), хорош при процедуре ad hoc - диагностика катетерами 5F плавно перетекает в PCI гайдом 5F без замены интродьюсера, полезен и при устьевых стенозах (например правой или устья ствола) - не боишься заклинивания. А современные гайды (мы пользуемся исключительно лончерами медтроника) 5F с внутренним диаметром 0.058 спокойно пропускают все стенты.

наборы радиальные есть у всех фирм. Мы пользуемся кордис или кук иглой 21G. Пальмарную дугу уже давно не проверяем (на более чем 4000 катетеризации лучевой артерии за неполних 4 года с 2003 по 207гг - НИ РАЗУ, повторяю еще раз НИ РАЗУ не было ишемических осложнений со стороны кисти. Коллатеральная циркуляция на кисти феноменальна. У нас, также как и в мире около 10-12% поздних радиальных окклюзии. Так вот, кроме пальмарной дуги, просто невероятные коллатеральные пути через межкостную и даже через глубокую артерию плеча и плечевую артерию. Если это интересно, могу и снимки выложить.
Я почему заострил внимание на радиальный доступ (это кстати вне темы что привел Сергей). У пожилых и тучных клиентов, а также в экстренних случаях когда нужно делать лизис или 2б\3а доступ в разы безопасней, могу быть абсолютно спокоен, что периферических осложнений точно не будет. А осложнений при феморальном доступе я не помню йифры, но могу посмотреть. Но один летальный исход точно от кровотечения и забрюшинной гематомы как раз на фоне лизиса. А потом это комфортнее для б-го. Вот представьте пожилого б-го с аденомой простаты (писать лежа не может и надо совать мочевой катетер с возможной инфекцией) или люмбаго (жуткие боли лежа). А у нас эти б-ые ходят как обычно после PCI в туалет, обслуживают сами себя, приседают в постели когда надоело лежать и т.д. - чисто и гигиенично!

p/s/ кстати для устранения спазма радиальной (бывает нередко, особенно у женщин) - верапамил+нитро - снимает блестяще. Немножко длинный ответ, но и вопросов было немало, извините-с

p.p.s. а на снимках эти сосуды у 96-летней бабушки??? фантастика, хотелось бы иметь такие же сосуды (желательно в таком же возрасте!). В каком обьеме сделали PCI в итоге и какими стентами (или стентом)?
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

avtandil писал(а): p.p.s. а на снимках эти сосуды у 96-летней бабушки??? фантастика, хотелось бы иметь такие же сосуды (желательно в таком же возрасте!). В каком обьеме сделали PCI в итоге и какими стентами (или стентом)?
Бабушке 96 лет, факт! (в марте следующего года может быть 97 :? )

PCI одним стентом, прямое стентирование (постарался максимально упростить процедуру :) , при этом пожертвовал септальной ветвью), время флюороскопии (КАГ+стент) три минуты.

По поводу "хорошести" сосудов в таком возрасте: несмотря на небольшой опыт первичных ангиопластик у пациентов которым за 80 (за последние два года таких было 14 пациентов, из них трое за 90), могу отметить интересную особенность - коронарные артерии в целом выглядят "заметно лучше" чем у некоторых 40-50 летних, чаще обнаруживается двухсосудистое поражение с локальными стенозами.

Технически ангиопластика не представляет особых сложностей, другое дело - выживаемость остается не очень :cry: (госпитальная летальность около 30%)
Вложения
PCI.jpg
PCI.jpg (17.28 КБ) 8275 просмотров
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Автоша! Т.к. вы работаете через луч, то, естественно, вы уже и забыли как выглядят 8F. Я, как консерватор и ретроград, работающий через бедро, не вижу существенной разницы между травмой от 7-ми и 8-ми F. А вот комфорт в коронарных артериях - существенный.
С.А. Абугов.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Серега! Я, как всегда, в восхищении!!! Откуда ты таких больных интересных достаешь?
P.S. Мелодийку для мобильника скачал :D
С.А. Абугов.
Ответить