Закрытие шунтов и стентов: что опаснее?

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

avtandil писал(а):
Как было резонно замечено выше, при стабильной стенокардии напряжения показания к КАГ, в общем случае, скажем так, невполне очевидны.
... но хотелось бы узнать Ваше мнение - как Вы будете лечить стабильных больных - без коронарографии и возможной ангиопластики?
Мне кажется ни один адекватный человек не станет лечить стабильную стенокардию, не имея ввиду в перспективе инвазивную тактику. В большей степени мое мнение совпадает сопадает с точкой зрения д-ра Майского, с поправкой на отечественную действительность.
Мы стараемся отказаться от КАГ, как метода диагностики ИБС в большинстве случаев. Условно говоря, я думаю, что если на диагностике у пациента выявляются интакные КА - это минус для кардиолога в большинстве случаев. Естественно есть группа больных, которым ангиография очевидно показана вне зависимости от наличия ишемии миокарда, но их значительное меньшинство.
Некоторые местные особенности:
1)Например, если человек приехал из глухой провинции и ясно, что при обострении ИБС он останется вообще без помощи вообще. В этом случае показания к диагностике могут быть расширены.
2)Важный нюанс - возможность полной реваскуляризации. Часто бывает, что инвазивный кардиолог ограничен в количестве стентов. Поэтому оперирует только те поражения, котрые ему кажутся симптом-связанными. Однако не всегда ангиографически наиболее выраженный стеноз является ответственным за клинику. Возможны ошибки и после вмешательства стенокардия сохраняется.
3)Имеет значение способность пациента неорграниченно долго принимать двойную дезагрегантную терапию
и тд.
ИМХО стенты посли их установки требуют гораздо большего внимания чем шунты. Поэтому если известно, что после госпитализации больной уедет в свою деревню и больше никогда оттуда не вернется, в случае многососудистого поражения КШ может быть предподчительней.
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

dmblok писал(а): ИМХО стенты посли их установки требуют гораздо большего внимания чем шунты.
если не брать в счет 2-х месячную реабилитацию после АКШ + 4-7% вероятность тромбоза маммарии в течение 1 года + ежегодную 10% вероятность тромбоза венозных/радиальных шунтов, то внимания требуют меньше... :wink:
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Абугов писал(а):Почитал. Озадачился. То же, что и в Американских гайдах. Обширность зоны ишемии, желание больного, высокий риск...... Т.е., стеноз, показанный Автандилом, надо стентировать. А мы так красиво его разубедили в этом.......
Все таки Кураж отличается от гайдов.
Замечу, что я пытался перевести фокус дискуссии в обсуждение темы о необходимости ангиографии у больных со стабильной стенокардией. Когда стеноз зафиксирован, очень трудно убедить себя его не стентировать. Всегда можно найти аргуметы в пользу операции.
rsp писал(а): если не брать в счет 2-х месячную реабилитацию после АКШ + 4-7% вероятность тромбоза маммарии в течение 1 года + ежегодную 10% вероятность тромбоза венозных/радиальных шунтов, то внимания требуют меньше... :wink:
Что это за 2 месячная реабилитация?
А насчет тромбозов? Посмотрите летальность при тромбозе стентов и сравните с летальностью при тромбозе шунтов...
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

dmblok писал(а): Что это за 2 месячная реабилитация?
время срастания грудины после АКШ, когда пациент, по идеи, должен быть под пристальным вниманием кардиолога, чтобы отличить боль из-за лопнувшей проволочки от возврата стенокардии...
dmblok писал(а): Посмотрите летальность при тромбозе стентов и сравните с летальностью при тромбозе шунтов...
А вот здесь, имхо, самая большая спекуляция и происходит под лозунгами "наши шунты закрываются без ИМ и летальности". Если коронарный шунт окклюзировался без клиники и у пациента не возникло возврата стенокардии, то по всей видимости, эту артерию не надо было шунтировать!!!
Включение в статистику таких шунтов как раз и приводит к рождению подобных мифов.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

rsp писал(а):время срастания грудины после АКШ, когда пациент, по идеи, должен быть под пристальным вниманием кардиолога, чтобы отличить боль из-за лопнувшей проволочки от возврата стенокардии....
Мне про такую тактику ничего не известно...
rsp писал(а):А вот здесь, имхо, самая большая спекуляция и происходит под лозунгами "наши шунты закрываются без ИМ и летальности". Если коронарный шунт окклюзировался без клиники и у пациента не возникло возврата стенокардии, то по всей видимости, эту артерию не надо было шунтировать!!!
Включение в статистику таких шунтов как раз и приводит к рождению подобных мифов.
Наверное я плохо объяснил свою мысль. Извините.
Я говорил не о возврате стенокардии, а о летальности.
dmblok писал(а): Посмотрите летальность при тромбозе стентов и сравните с летальностью при тромбозе шунтов...
Летальность при тромбозе стента черезвычайно высока, гораздо выше чем при тромбозе шунтов. Причин для этого несколько и они очевидны, наверное, упоминать их не надо. Основная наличие конкурентного кровотока. При этом я не владею статистикой что происходит чаще - ненужный шунт или ненужный стент.
Замечу, что если закроется шунт, пришитый не по делу - это не беда. А вот если тромбируется стент поставленный в гемодинамически незначимый стеноз - это в среднем > 20% смерть.

PS Позволю себе сказать еще одну крамольную мысль, уже раз высказанную на РМС. Терапевтическими методами удается добиться приемлемого качества жизни у большинства больных стабильной стенокардией. Поэтому предлагаю сместить акцинты в сторону ОКС :D
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

dmblok писал(а):
rsp писал(а):время срастания грудины после АКШ, когда пациент, по идеи, должен быть под пристальным вниманием кардиолога, чтобы отличить боль из-за лопнувшей проволочки от возврата стенокардии....
Мне про такую тактику ничего не известно...
я лишь высказал свое субъективное мнение, что пациенты после АКШ требуют отнюдь не меньшего внимания кардиолога, чем после ангиопластики, если не большего...
dmblok писал(а): Наверное я плохо объяснил свою мысль. Извините.
Я говорил не о возврате стенокардии, а о летальности.
dmblok писал(а): Посмотрите летальность при тромбозе стентов и сравните с летальностью при тромбозе шунтов...
Летальность при тромбозе стента черезвычайно высока, гораздо выше чем при тромбозе шунтов. Причин для этого несколько и они очевидны, наверное, упоминать их не надо. Основная наличие конкурентного кровотока. При этом я не владею статистикой что происходит чаще - ненужный шунт или ненужный стент.
Замечу, что если закроется шунт, пришитый не по делу - это не беда. А вот если тромбируется стент поставленный в гемодинамически незначимый стеноз - это в среднем > 20% смерть.
Свою мысль Вы выразили абсолютно четко, это я не до конца развил свою. Как правильно было замечено, летальность при тромбозе стента достаточно высока и может достигать до 40%. Это пугащая цифра, но она относительная, т.к. береться в свою очередь от другой, а именно от вероятности этого тромбоза. Эта цифра общеизветсна и на DES'ах составляет 0.2-0.6% в год. Дальнейшую вероятность летальности считайте сами.
Касательно шунтов такой четкой статистики не существует. В статистическую кучу свалены и шунты пришитые "по делу" и пришитые "не по делу". Шунт, пришитый "по делу", вызывает появления конкурентного кровотока проксимальнее анастомоза, что, в свою очередь, способствует достаточной быстрой окклюзии проксимальных отделов нативного русла. Как только это происходит, любое событие с этим шунтом прогностически мало чем отличается, если б в этой артерии стоял бы стент.
ostroumov
Сообщения: 179
Зарегистрирован: Ср окт 10, 2007 3:48 am

Сообщение ostroumov »

rsp писал(а): ...Шунт, пришитый "по делу", вызывает появления конкурентного кровотока проксимальнее анастомоза, что, в свою очередь, способствует достаточной быстрой окклюзии проксимальных отделов нативного русла. Как только это происходит, любое событие с этим шунтом прогностически мало чем отличается, если б в этой артерии стоял бы стент.
Теоретически все правильно. В реальной практике это часто не соответствует действительности. Например, если проксимальные отделы окклюзируются, то мелкие ветви (а они уж не так незначительны как это может показаться) до места анастомоза кровоток , как минимум, недополучают. (пример - гипокинез МЖП после множественного шунтирования). Однако эффективность множественного шунтирования у меня, пока еще, сомнений не вызывает. Думаю, не у меня одного.
Напротив, знаю не один случай, когда стентировали проксимальные отделы, скажем ПКА. Дважды. На сцинтиграммах и клинически - без эффекта. Когда уговорили рентгенхирурга залезть в заднюю межжелудочковую ветвь и поставить еще один стент - все заперфузировалось, полжелудочка заработало и отчетливый клинический эффект... Как уважаемый Сергей пишет Не может врач знать что у больного внутре делается.. Извините, если ошибся
С уважением, ваш ОЕН.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

ostroumov писал(а):Напротив, знаю не один случай, когда стентировали проксимальные отделы, скажем ПКА. Дважды. На сцинтиграммах и клинически - без эффекта. Когда уговорили рентгенхирурга залезть в заднюю межжелудочковую ветвь и поставить еще один стент - все заперфузировалось, полжелудочка заработало и отчетливый клинический эффект...
А в чем парадокс? Если ставить стенты между стенозами, результата удается добиться не всегда :D . Результат был бы точно такой же, если бы в то же место был бы пришит шунт.
С.А. Абугов.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

rsp писал(а): Свою мысль Вы выразили абсолютно четко, это я не до конца развил свою. Как правильно было замечено, летальность при тромбозе стента достаточно высока и может достигать до 40%. Это пугащая цифра, но она относительная, т.к. береться в свою очередь от другой, а именно от вероятности этого тромбоза. Эта цифра общеизветсна и на DES'ах составляет 0.2-0.6% в год. Дальнейшую вероятность летальности считайте сами.
Касательно шунтов такой четкой статистики не существует. В статистическую кучу свалены и шунты пришитые "по делу" и пришитые "не по делу". Шунт, пришитый "по делу", вызывает появления конкурентного кровотока проксимальнее анастомоза, что, в свою очередь, способствует достаточной быстрой окклюзии проксимальных отделов нативного русла. Как только это происходит, любое событие с этим шунтом прогностически мало чем отличается, если б в этой артерии стоял бы стент.
Ок, можно еще немного поговорить на эту тему.
1) Окклюзия венозных шунтов у пациентов происходит нелинейно. В первый год 15-20%, далее 1,6-2% в год, через 4-5 лет - 4%. К 10 году примерно 50% окклюзируется. Таким образом почти половина тромбозов возникает в первый год, когда конкурентный кровоток чаще всего сохраняется.
2) Развите тромботической окклюзии в шунтах в большинстве случаев заметно отличается по физиологии от тромбоза в стенте. В стенте все механизмы тробмообразования сходны с ситуацией при ОКС. В шунтах обычно происходит постепенное замедление кровотока, который зависит от состояния дистального русла, качества анастомоза с коронарной артерией, диаметра шунтируемой артерии итд. Очевидно, что все что происходит постепенно - менее агрессивно для организма.
3) Больные которым проводилось шунтирование, обычно хроники - многососудистые больные, старшего возраста с длительным анамнезом ИБС. Коллатеральный кровоток обычно у них выражен лучше.
4)Напомню, что существет еще маммарная артерия, тромботческая окклюзия в раннем периоде большая редкость.
Ответить