Случай от Автандила: стеноз LAD, тропонин +
Модератор: Pyankov Vasily
После бурных дискуссии и множества личных мнений и цитирования гайдов предлагаю решение тактики лечения из real practice.
Вот пациент, поступил сегодня с клиникой нестабильной стенокардии. В анамнезе не-q ИМ, стентирование ПКА 3 года назад DES, с хорошим отдаленным результатом. Сейчас критический стеноз ПМЖА сразу после двух крупных ДВ. На ЭХО функция удовлетворительная. На обсуждение предлагаю следующие тактики лечения:
1. медикаментная стабилизация и отсроченная ангиопластика
2. немедленное стентирование с прикрытием IIb\IIIa антагонистов
3. медикаментозная стабилизация и отсроченная АКШ
4. экстренная АКШ
5. Медикаментная стабилизация и в случае отсутствия стенокардии динамическое наблюдение.
Сразу оговорюсь, что решение по этому пациенту уже принято. Просто интересно, совпадет ли с мнением уважаемых докторов.
если нужны дополнительные данные, готов предоставить
Вот пациент, поступил сегодня с клиникой нестабильной стенокардии. В анамнезе не-q ИМ, стентирование ПКА 3 года назад DES, с хорошим отдаленным результатом. Сейчас критический стеноз ПМЖА сразу после двух крупных ДВ. На ЭХО функция удовлетворительная. На обсуждение предлагаю следующие тактики лечения:
1. медикаментная стабилизация и отсроченная ангиопластика
2. немедленное стентирование с прикрытием IIb\IIIa антагонистов
3. медикаментозная стабилизация и отсроченная АКШ
4. экстренная АКШ
5. Медикаментная стабилизация и в случае отсутствия стенокардии динамическое наблюдение.
Сразу оговорюсь, что решение по этому пациенту уже принято. Просто интересно, совпадет ли с мнением уважаемых докторов.
если нужны дополнительные данные, готов предоставить
- Вложения
-
- CAG UA.jpg (86.85 КБ) 8444 просмотра
-
- Сообщения: 112
- Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
- Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
- Контактная информация:
Автандил Михайлович, а можно еще уточнить по пациенту:avtandil писал(а):После бурных дискуссии и множества личных мнений и цитирования гайдов предлагаю решение тактики лечения из real practice.
Вот пациент, поступил сегодня с клиникой нестабильной стенокардии. В анамнезе не-q ИМ, стентирование ПКА 3 года назад DES, с хорошим отдаленным результатом. Сейчас критический стеноз ПМЖА сразу после двух крупных ДВ. На ЭХО функция удовлетворительная. На обсуждение предлагаю следующие тактики лечения:
1. медикаментная стабилизация и отсроченная ангиопластика
2. немедленное стентирование с прикрытием IIb\IIIa антагонистов
3. медикаментозная стабилизация и отсроченная АКШ
4. экстренная АКШ
5. Медикаментная стабилизация и в случае отсутствия стенокардии динамическое наблюдение.
Сразу оговорюсь, что решение по этому пациенту уже принято. Просто интересно, совпадет ли с мнением уважаемых докторов.
если нужны дополнительные данные, готов предоставить
что на ЭКГ (депрессия, элевация)? что с тропонином? какую терапию пациент успел получить до попадания на стол?
-
- Site Admin
- Сообщения: 3776
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Совпадает. Стент с IIb/IIIa. Но весь сыр бор ведь был из-за SA, а не UA.avtandil писал(а):После бурных дискуссии и множества личных мнений и цитирования гайдов предлагаю решение тактики лечения из real practice.
Вот пациент, поступил сегодня с клиникой нестабильной стенокардии. В анамнезе не-q ИМ, стентирование ПКА 3 года назад DES, с хорошим отдаленным результатом. Сейчас критический стеноз ПМЖА сразу после двух крупных ДВ. На ЭХО функция удовлетворительная. На обсуждение предлагаю следующие тактики лечения:
1. медикаментная стабилизация и отсроченная ангиопластика
2. немедленное стентирование с прикрытием IIb\IIIa антагонистов
3. медикаментозная стабилизация и отсроченная АКШ
4. экстренная АКШ
5. Медикаментная стабилизация и в случае отсутствия стенокардии динамическое наблюдение.
Сразу оговорюсь, что решение по этому пациенту уже принято. Просто интересно, совпадет ли с мнением уважаемых докторов.
если нужны дополнительные данные, готов предоставить
-
- Сообщения: 112
- Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
- Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
- Контактная информация:
Лично меня больше смущает техническая сторона ангиопластики, две рядом прилижащие довольно крупные диагональные ветви при этом первая стенозирована процентов на 75, плюс что-то мерещится в терминальной части ствола (впрочем по этой проекции однозначно сложно утверждать).
Если тропонин исходно отрицательный и не отмечается никакой его динамики, я бы выбрал отсроченную стратегию. А вот какой вид реваскуляризации (пластика или АКШ) для этого хотелось бы побольше проекций увидеть.
Если тропонин исходно отрицательный и не отмечается никакой его динамики, я бы выбрал отсроченную стратегию. А вот какой вид реваскуляризации (пластика или АКШ) для этого хотелось бы побольше проекций увидеть.
Согласен.rsp писал(а):Лично меня больше смущает техническая сторона ангиопластики, две рядом прилижащие довольно крупные диагональные ветви при этом первая стенозирована процентов на 75, плюс что-то мерещится в терминальной части ствола (впрочем по этой проекции однозначно сложно утверждать).
Если тропонин исходно отрицательный и не отмечается никакой его динамики, я бы выбрал отсроченную стратегию. А вот какой вид реваскуляризации (пластика или АКШ) для этого хотелось бы побольше проекций увидеть.
Где тропонин?
Была ли нагрузка плавиксом? (когда и сколько)
Впечатление, что "бляшка" идет от ствола, явно задействована крупная вторая ДВ (т.е. речь пойдет о бифуркационной стратегии).
Если говорить о максимально оптимальной (с "художественной" точки зрения) интервенционной коррекции в этом случае (на основании одной проекции), то возможно придется стентировать не только LAD, но и ствол и бифуркацию с ДВ.
Однако, как вариант можно "грубо" ограничиться "симптом-связанным стенозом".
И в том и другом случае блокаторы 2Б-3а желательны (как и всем ОКС-никам).
P.S. хирурги тоже могут быть опционно
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Одно из последних исследований по "временной" стратегии при НС/ОКС БПST - OPTIMA (презентовано на TCT2007):
http://dump.ru/files/n/n938114359/
P.S. немного "разбегаются" глаза, когда читаешь комменты
http://dump.ru/files/n/n938114359/
P.S. немного "разбегаются" глаза, когда читаешь комменты
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Друзья, все правильно требуются дополнительные сведения. Предоставляю:
Собственно нестабильная стенкоардия была входящим диагнозом. Он был переведен из другого учреждения, где и поступил с настоящой нестабильной картиной. Пробил он там и лечился неполных 3 сутки. При поступлении болей в покое нет, из сопутствующих болезней: сахарный диабет (корригируется медикаментозно), ОНМК в 2002г. (не очень хороший фон для АКШ), онкология в мочевом пузыре, приступ стенокардии спровоцировал мерцательную аритмию, синус восстановлен кардиоверсией.
Из анализов: тропонин на верхней границе (я думаю скорее отрицательный). Почечные и печеночные функции без особенностей.
Лечили (прямо перечислю): кордарон, глюкофаж, гипотиаз-ид, блокаторы, ингибиторы, плавикс, аспирин, крестор.
Теперб ЭКГ у нас прямо перед катетеризацией и другая проекция ЛКА.
Собственно нестабильная стенкоардия была входящим диагнозом. Он был переведен из другого учреждения, где и поступил с настоящой нестабильной картиной. Пробил он там и лечился неполных 3 сутки. При поступлении болей в покое нет, из сопутствующих болезней: сахарный диабет (корригируется медикаментозно), ОНМК в 2002г. (не очень хороший фон для АКШ), онкология в мочевом пузыре, приступ стенокардии спровоцировал мерцательную аритмию, синус восстановлен кардиоверсией.
Из анализов: тропонин на верхней границе (я думаю скорее отрицательный). Почечные и печеночные функции без особенностей.
Лечили (прямо перечислю): кордарон, глюкофаж, гипотиаз-ид, блокаторы, ингибиторы, плавикс, аспирин, крестор.
Теперб ЭКГ у нас прямо перед катетеризацией и другая проекция ЛКА.
- Вложения
-
- cag+ecg.jpg (85.33 КБ) 12750 просмотров
Так он (+) или (-), качественный? Или количественный (тогда цифру )avtandil писал(а): Из анализов: тропонин на верхней границе (я думаю скорее отрицательный).
По другой проекции можно смело сказать: "ствол присутствует!" (т.е. его поражение )
Дальнейшая тактика: как сердце подскажет... +провизорно ОА
(варианты выше)
P.S. по ЭКГ видно, что www.infarkta.net (реклама)
"Вы сможете уверенно строить планы на будущее, так как после вмешательства риск возникновения инфаркта миокарда снизится в 2,5 раза*. " - цитата
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
-
- Сообщения: 112
- Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
- Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
- Контактная информация:
непростой пациент в плане определения дальнейшей стратегии. Планируется ли в ближайшее время оперативное лечение онкологии мочевого пузыря?avtandil писал(а): При поступлении болей в покое нет, из сопутствующих болезней: сахарный диабет (корригируется медикаментозно), ОНМК в 2002г. (не очень хороший фон для АКШ), онкология в мочевом пузыре, приступ стенокардии спровоцировал мерцательную аритмию, синус восстановлен кардиоверсией.
Стентирование имеет один большой минус. В зону стента попадает сразу четыре крупных ветви - ОА, две диагональные (притом равнозначные) и крупная септальная. Конечно, провизорное стентирование хорошая тактика, но применить сразу ко всем четырем ветвям очень сложно, если вообще возможно. Потом, у человека сахарный диабет, поэтому показан обязательно DES. А DES с учетом риска поздних тромбозов опасен в этой позиции. Конечно, можно назначить плавикс на 2-3 года, но что тогда делать с возможной хирургической операцией по поводу онкологии?непростой пациент в плане определения дальнейшей стратегии. Планируется ли в ближайшее время оперативное лечение онкологии мочевого пузыря?
Тактика, которую предлагает Сергей, по моему, малопригодна. Стентировать только один фокус (бифуркацию типа 0-1-0), не трогая, или не затрагивая устье близконаходящейся первой ДВ, или проксимальную бляшку в стволе сомнительна. К стентированию бифуркации надо подойти как к бифуркации, а не как к линейному стенозу.
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
1. В отношении компрометации: более всего, в моей точки зрения, рискованна вторая диагональ. Остальные ветви (включая септальную) сильно пострадать не должны, провизорная тактика в отношении трех ветвей технически вполне возможна...
2. Если говорить о "экстренной" помощи, то стентирование "симптом-значимого" стеноза вполне оправданно (если повышен тропонин), ствол не критичен (50% и менее, ИМХО). Еще проекции ?
3. Если планируется операция, тогда DES вычеркиваем.
4. Хирурги (МАКШ) тоже вариант (с ними общались?).
5. Не обязательно диабет = только DES
6. ...мне кажется, уважаемый Автандил Михайлович подошел к стентированию бифуркациии как к бифуркации... перекрестился
2. Если говорить о "экстренной" помощи, то стентирование "симптом-значимого" стеноза вполне оправданно (если повышен тропонин), ствол не критичен (50% и менее, ИМХО). Еще проекции ?
3. Если планируется операция, тогда DES вычеркиваем.
4. Хирурги (МАКШ) тоже вариант (с ними общались?).
5. Не обязательно диабет = только DES
6. ...мне кажется, уважаемый Автандил Михайлович подошел к стентированию бифуркациии как к бифуркации... перекрестился
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)