Случай от Автандила: стеноз LAD, тропонин +

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

После бурных дискуссии и множества личных мнений и цитирования гайдов предлагаю решение тактики лечения из real practice.
Вот пациент, поступил сегодня с клиникой нестабильной стенокардии. В анамнезе не-q ИМ, стентирование ПКА 3 года назад DES, с хорошим отдаленным результатом. Сейчас критический стеноз ПМЖА сразу после двух крупных ДВ. На ЭХО функция удовлетворительная. На обсуждение предлагаю следующие тактики лечения:
1. медикаментная стабилизация и отсроченная ангиопластика
2. немедленное стентирование с прикрытием IIb\IIIa антагонистов
3. медикаментозная стабилизация и отсроченная АКШ
4. экстренная АКШ
5. Медикаментная стабилизация и в случае отсутствия стенокардии динамическое наблюдение.

Сразу оговорюсь, что решение по этому пациенту уже принято. Просто интересно, совпадет ли с мнением уважаемых докторов.
если нужны дополнительные данные, готов предоставить
Вложения
CAG UA.jpg
CAG UA.jpg (86.85 КБ) 8444 просмотра
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

avtandil писал(а):После бурных дискуссии и множества личных мнений и цитирования гайдов предлагаю решение тактики лечения из real practice.
Вот пациент, поступил сегодня с клиникой нестабильной стенокардии. В анамнезе не-q ИМ, стентирование ПКА 3 года назад DES, с хорошим отдаленным результатом. Сейчас критический стеноз ПМЖА сразу после двух крупных ДВ. На ЭХО функция удовлетворительная. На обсуждение предлагаю следующие тактики лечения:
1. медикаментная стабилизация и отсроченная ангиопластика
2. немедленное стентирование с прикрытием IIb\IIIa антагонистов
3. медикаментозная стабилизация и отсроченная АКШ
4. экстренная АКШ
5. Медикаментная стабилизация и в случае отсутствия стенокардии динамическое наблюдение.

Сразу оговорюсь, что решение по этому пациенту уже принято. Просто интересно, совпадет ли с мнением уважаемых докторов.
если нужны дополнительные данные, готов предоставить
Автандил Михайлович, а можно еще уточнить по пациенту:
что на ЭКГ (депрессия, элевация)? что с тропонином? какую терапию пациент успел получить до попадания на стол?
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

avtandil писал(а):После бурных дискуссии и множества личных мнений и цитирования гайдов предлагаю решение тактики лечения из real practice.
Вот пациент, поступил сегодня с клиникой нестабильной стенокардии. В анамнезе не-q ИМ, стентирование ПКА 3 года назад DES, с хорошим отдаленным результатом. Сейчас критический стеноз ПМЖА сразу после двух крупных ДВ. На ЭХО функция удовлетворительная. На обсуждение предлагаю следующие тактики лечения:
1. медикаментная стабилизация и отсроченная ангиопластика
2. немедленное стентирование с прикрытием IIb\IIIa антагонистов
3. медикаментозная стабилизация и отсроченная АКШ
4. экстренная АКШ
5. Медикаментная стабилизация и в случае отсутствия стенокардии динамическое наблюдение.

Сразу оговорюсь, что решение по этому пациенту уже принято. Просто интересно, совпадет ли с мнением уважаемых докторов.
если нужны дополнительные данные, готов предоставить
Совпадает. Стент с IIb/IIIa. Но весь сыр бор ведь был из-за SA, а не UA.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

[quote]а можно еще уточнить по пациенту:
что на ЭКГ (депрессия, элевация)? что с тропонином? какую терапию пациент успел получить до попадания на стол?[quote]

К сожалению я уже уехал из клиники и эти вопросы нашел дома. Завтра отсканирую ЭКГ и анализы и кроме того, дам дополнительные проекции.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Совпадает. Стент с IIb/IIIa. Но весь сыр бор ведь был из-за SA, а не UA.
Ситуация не так однозначна, как кажется на первый взгляд
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

Если тропонин - отрицательный - медикаментозная стабилизация и отсроченная пластика. Если положительный - стент+IIb/IIIa
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

Лично меня больше смущает техническая сторона ангиопластики, две рядом прилижащие довольно крупные диагональные ветви при этом первая стенозирована процентов на 75, плюс что-то мерещится в терминальной части ствола (впрочем по этой проекции однозначно сложно утверждать).
Если тропонин исходно отрицательный и не отмечается никакой его динамики, я бы выбрал отсроченную стратегию. А вот какой вид реваскуляризации (пластика или АКШ) для этого хотелось бы побольше проекций увидеть.
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

rsp писал(а):Лично меня больше смущает техническая сторона ангиопластики, две рядом прилижащие довольно крупные диагональные ветви при этом первая стенозирована процентов на 75, плюс что-то мерещится в терминальной части ствола (впрочем по этой проекции однозначно сложно утверждать).
Если тропонин исходно отрицательный и не отмечается никакой его динамики, я бы выбрал отсроченную стратегию. А вот какой вид реваскуляризации (пластика или АКШ) для этого хотелось бы побольше проекций увидеть.
Согласен.
Где тропонин?
Была ли нагрузка плавиксом? (когда и сколько)

Впечатление, что "бляшка" идет от ствола, явно задействована крупная вторая ДВ (т.е. речь пойдет о бифуркационной стратегии).
Если говорить о максимально оптимальной (с "художественной" точки зрения) интервенционной коррекции в этом случае (на основании одной проекции), то возможно придется стентировать не только LAD, но и ствол и бифуркацию с ДВ.
Однако, как вариант можно "грубо" ограничиться "симптом-связанным стенозом".
И в том и другом случае блокаторы 2Б-3а желательны (как и всем ОКС-никам).

P.S. хирурги тоже могут быть опционно 8)
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Одно из последних исследований по "временной" стратегии при НС/ОКС БПST - OPTIMA (презентовано на TCT2007):

http://dump.ru/files/n/n938114359/

P.S. немного "разбегаются" глаза, когда читаешь комменты
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Друзья, все правильно требуются дополнительные сведения. Предоставляю:

Собственно нестабильная стенкоардия была входящим диагнозом. Он был переведен из другого учреждения, где и поступил с настоящой нестабильной картиной. Пробил он там и лечился неполных 3 сутки. При поступлении болей в покое нет, из сопутствующих болезней: сахарный диабет (корригируется медикаментозно), ОНМК в 2002г. (не очень хороший фон для АКШ), онкология в мочевом пузыре, приступ стенокардии спровоцировал мерцательную аритмию, синус восстановлен кардиоверсией.

Из анализов: тропонин на верхней границе (я думаю скорее отрицательный). Почечные и печеночные функции без особенностей.

Лечили (прямо перечислю): кордарон, глюкофаж, гипотиаз-ид, блокаторы, ингибиторы, плавикс, аспирин, крестор.

Теперб ЭКГ у нас прямо перед катетеризацией и другая проекция ЛКА.
Вложения
cag+ecg.jpg
cag+ecg.jpg (85.33 КБ) 12750 просмотров
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

avtandil писал(а): Из анализов: тропонин на верхней границе (я думаю скорее отрицательный).
Так он (+) или (-), качественный? Или количественный (тогда цифру 8) )

По другой проекции можно смело сказать: "ствол присутствует!" (т.е. его поражение :wink: )

Дальнейшая тактика: как сердце подскажет... +провизорно ОА
(варианты выше)


P.S. по ЭКГ видно, что www.infarkta.net :D (реклама)
"Вы сможете уверенно строить планы на будущее, так как после вмешательства риск возникновения инфаркта миокарда снизится в 2,5 раза*. " - цитата
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

avtandil писал(а): При поступлении болей в покое нет, из сопутствующих болезней: сахарный диабет (корригируется медикаментозно), ОНМК в 2002г. (не очень хороший фон для АКШ), онкология в мочевом пузыре, приступ стенокардии спровоцировал мерцательную аритмию, синус восстановлен кардиоверсией.
непростой пациент в плане определения дальнейшей стратегии. Планируется ли в ближайшее время оперативное лечение онкологии мочевого пузыря?
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

непростой пациент в плане определения дальнейшей стратегии. Планируется ли в ближайшее время оперативное лечение онкологии мочевого пузыря?
Стентирование имеет один большой минус. В зону стента попадает сразу четыре крупных ветви - ОА, две диагональные (притом равнозначные) и крупная септальная. Конечно, провизорное стентирование хорошая тактика, но применить сразу ко всем четырем ветвям очень сложно, если вообще возможно. Потом, у человека сахарный диабет, поэтому показан обязательно DES. А DES с учетом риска поздних тромбозов опасен в этой позиции. Конечно, можно назначить плавикс на 2-3 года, но что тогда делать с возможной хирургической операцией по поводу онкологии?
Тактика, которую предлагает Сергей, по моему, малопригодна. Стентировать только один фокус (бифуркацию типа 0-1-0), не трогая, или не затрагивая устье близконаходящейся первой ДВ, или проксимальную бляшку в стволе сомнительна. К стентированию бифуркации надо подойти как к бифуркации, а не как к линейному стенозу.
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

А почему не шунтирование? Ствол, да еще сахарный диабет... И при чем тут рак мочевого пузыря? (Какой, кстати, рак и какая стадия?) Рак мочевого пузыря лишь изредка лечится оперативным путем (резекцией мочевого пузыря).
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

1. В отношении компрометации: более всего, в моей точки зрения, рискованна вторая диагональ. Остальные ветви (включая септальную) сильно пострадать не должны, провизорная тактика в отношении трех ветвей технически вполне возможна...

2. Если говорить о "экстренной" помощи, то стентирование "симптом-значимого" стеноза вполне оправданно (если повышен тропонин), ствол не критичен (50% и менее, ИМХО). Еще проекции ?

3. Если планируется операция, тогда DES вычеркиваем.

4. Хирурги (МАКШ) тоже вариант (с ними общались?).

5. Не обязательно диабет = только DES

6. ...мне кажется, уважаемый Автандил Михайлович подошел к стентированию бифуркациии как к бифуркации... перекрестился
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Ответить