Случай от Автандила: стеноз LAD, тропонин +

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

имхо, с подобным анамнезом и анатомией наиболее оптимальный вариант - МKШ off pump.
Наличие онкологии мочевого пузыря - это прежде всего потенциальный риск возникновения макрогематурии, в случае появления которой придется отменять антиагреганты. Вероятность тромбоза стента в подобной ситуации увеличивается в приличное количество раз. Мне кажется стентирование необходимо рассмаривать только лишь при объективных противопоказаниях к МКШ.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Не обязательно диабет = только DES
Ну с такой логикой можно только баллонном расширить, помнится до стентов только так и делали, но результаты были печальные. При диабете лучше DES, есть возражения?

По поводу off-pump АКШ. А что делать с ОА? конечно это не мой вопрос, но поскольку ранее имел очччень большое счастье работать в кардиохирургии могу этим поинтересоваться. С другой стороны почему не ИК. Правда ОНМК в анамнезе и вероятно церебральный атеросклероз не очень приятно.
Дальнейшая тактика: как сердце подскажет
Ну и что подсказывает?


кстати тропонин 0,5 нг\мл
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

avtandil писал(а):
Не обязательно диабет = только DES
Ну с такой логикой можно только баллонном расширить, помнится до стентов только так и делали, но результаты были печальные. При диабете лучше DES, есть возражения?

По поводу off-pump АКШ. А что делать с ОА? конечно это не мой вопрос, но поскольку ранее имел очччень большое счастье работать в кардиохирургии могу этим поинтересоваться. С другой стороны почему не ИК. Правда ОНМК в анамнезе и вероятно церебральный атеросклероз не очень приятно.
Дальнейшая тактика: как сердце подскажет
Ну и что подсказывает?


кстати тропонин 0,5 нг\мл
Можно и поспорить...
При ОКС БП ST, тропонин положительном (0,5 нг/мл)диабете 2 типа, DES не имеют явных преимуществ перед BMS (за исключением частоты TVR)... возражения?

Дальнейшая тактика:

- если это действительно пациент с НС + Tr (+) + рецидивы + возможное оперативное лечение (мочевого пузыря) в перспективе = не исключаю "точечное" стентирование BMS симптом связанного стеноза, в случае осложнений в проксимальном сегменте = смещение на ствол. Для более уверенного ответа необходимы дополнительные проекции.

- при стабильном состоянии пациента - обсудил бы дальнейшую тактику с хирургом

В сторону: вообще, изначально хочется больше информации о пациенте, тропонин + или (-), сопутствующие болезни, история заболевания и т.д.
Представляю - поступил пациент с НС, сделали КАГ, через час принесли данные тропонина, еще через пару часов сообщили об онкологии и ОНМК ....и т.д.
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

(за исключением частоты TVR)... возражения?
Ну конечно есть! как раз из-за большего риска TVR. Не секрет, что лечить рестеноз внутри стента, особенно, в этой позиции не очень приятное, и не очень эффективное занятие и заметьте, при такой ситуации все-равно придется ставить DES, так лучше уж изначально делать так, а не устраивать бутерброд в сосуде. Ведь стентирование делается не только для непосредственного результата и хорошей картинки.

Но это вопросы в сторону.
если ставить локально BMS и ЕСЛИ проксимально возникнет осложнений, так вот из-за этого ЕСЛИ и рассматриваем технические трудности такого стентирования, и раз это ЕСЛИ нельзя исключить, то мне кажется, что такая тактика не очень приемлема. По моему логично, нет?
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

avtandil писал(а): По поводу off-pump АКШ. А что делать с ОА? конечно это не мой вопрос, но поскольку ранее имел очччень большое счастье работать в кардиохирургии могу этим поинтересоваться.
Конечно все зависит от агрессивности и опыта кардиохирурга и его команды. Если быть объективным и как было выше замечено, стеноз ствола не настолько выраженный (<50%), чтобы из-за него шунтировать ОА.
avtandil писал(а):кстати тропонин 0,5 нг\мл
T или I? если Т, то, имхо, уже про хирургию можно забыть и быстренько линейно застентировать ПМЖА ( мне кажется можно отцелить до этой бляшки в стволе, по краю первой септалки). К тому же пациент на антиагрегантах и на этом фоне хирургия уже опасна с точки зрения интраоперационного массивного кровотечения и повторных рестернотомий.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

прошу прощения 0.05. Вообще-то Референcные пределы для ТнI и ТнТ значительно варьируют в зависимости от типа иммунохимического анализатора и тест-системы. Для нашей лаборатории 0.05 верхний предел
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Все, Автандил, сдаюсь! 8)
...решение по этому пациенту уже принято
Что за решение?
...совпадет ли с мнением уважаемых докторов...
Я так понял, не совпало... :?:
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

пациент, идущий на КШ, является обладателем one way ticket, поэтому все артерии диаметром 1,5-2мм со стенозами >50% должны быть зашунтированы
Я исходя из этого принципа спросил про шунтирование ОА.

В итоге пациенту решили делать АКШ с минимальным объемом ВГА-ПМЖА off pump, правда его преимущество перед on сомнительны, но тем не менее такое решение состоялось. Впользу off-pump были доводы, имея в виду церебральный атеросклероз и ОНМК в анамнезе (может быть и разумно). По поводу сроков проведения операции мнения ученых разделились: хирурги готовы брать сейчас (несмотря на плавиксовый фон??), мы и наши терапевты придерживаемся отсроченной тактике. Резоны: раз на терапию б-ой отреагировал адекватно, значит CFR в зоне ПМЖА еще не критически упал (может об этом свидетельствуют отсутствие коллатералей из ПКА?) и вполне регулируется медикаментами. С другой стороны, нестабильность бляшки возможно еще сохраняется, поэтому плавикс видимо нужно продолжать, что не очень хороший фон для АКШ. Мы думаем неделю продолжить плавикс (это емпирически, может и надо больше, например 2 недели??), а потом, после мнимой стабилизации бляшки, отменить и через неделю на операцию. Если за это время ситуация внезапно ухудшается - экстренное стентирование (благо, при этом плавиксом будет уже готов).

p/s/ если не такая хреновая анатомия с двумя диагональными и крупной септальной (стволовая бляшка не так уж страшна для техники стентирования), то конечно стентирование было бы без конкуренции. Или все таки стоило после стабилизации делать стентирование?

p/p/s/ На случай стентирования продумывали тактику стентирования от ствола до перекрытия устья СВ (полностью закрыв бляшку) и защиты всех ветвей с провизорным стентированием какой-нибудь ветви. В итоге четыре проводника одновременно (что затрудняет манипуляцию в основной ПМЖА) или три проводника (в ПМЖА и по одной в диагональных), поскольку боковое отжатие ОА после стентирования менее вероятно, чем отжатие одной из диагональных. остальные манипуляции смотреть после имплантации стента - закрылась СВ (его закрытие не очень критично)- катетеризировать, отжалось устье ОА - провести проводник через ячейку, kissing и т.д. Правда, сомнительно, что отдаленный результат таких усилий будет лучше, чем ВГА-ПМЖА
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

avtandil писал(а):
В итоге пациенту решили делать АКШ с минимальным объемом ВГА-ПМЖА off pump...
+1 :)
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

имхо, с подобным анамнезом и анатомией наиболее оптимальный вариант - МKШ off pump.
respect rsp. единомышленники :!: :!: :D :P :D :D :D
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

Автандил Михайлович, Сергей:

а как бы вы стентировали эту артерию в случае ОИМ (боролись бы за боковые ветви)?
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

rsp писал(а):Автандил Михайлович, Сергей:

а как бы вы стентировали эту артерию в случае ОИМ (боролись бы за боковые ветви)?
Обычно боремся за ветки 2 и более мм., однако в случае проксимальной окклюзии (проксимальнее ветвей), может и не боролись бы :oops:


Пример "борьбы": http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=456 :?
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Автандил Михайлович, Сергей:

а как бы вы стентировали эту артерию в случае ОИМ (боролись бы за боковые ветви)?
Хм... я думаю в случае ОИМ мы боролись бы в первую очередь за его жизнь!

Как сказал бы Остап Ибрагимович, здесь торг за ветви НЕ УМЕСТЕН!
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

avtandil писал(а):
Автандил Михайлович, Сергей:

а как бы вы стентировали эту артерию в случае ОИМ (боролись бы за боковые ветви)?
Хм... я думаю в случае ОИМ мы боролись бы в первую очередь за его жизнь!

Как сказал бы Остап Ибрагимович, здесь торг за ветви НЕ УМЕСТЕН!
Жизнь, это понятно, в первую очередь...
Ветки - типа "опция" :wink:
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Ответить