"выявление симптом-связанной артерии - есть интуитивный

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Тактика

Снять со стола, пусть лечится таблетками
0
Голосов нет
Звать хирургов, они оперировали раньше, пусть теперь и разбираются
0
Голосов нет
Дать плавикс на столе и стентировать все, что возможно (что)
1
14%
Плавикс+попытаться реканализовать венозный шунт к ПКА
4
57%
Плавикс+попытаться реканализовать ОА
2
29%
Другое (???)
0
Голосов нет
 
Всего голосов: 7

Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Пояснения к картинкам (может быть несколько сумбурно)

1. Определение инфаркт связанной артерии:
- ЭКГ - изменения характерные для заднего ИМ, наиболее вероятен бассейн ПКА, далее по убыванию бассейн ОА (ВТК), еще реже ПМЖА при левом типе (в данном случае правый тип)

2. Ангиография: вид "культи" венозного шунта с большой долей вероятности говорит об относительно свежей окклюзии шунта: довольно длинная со "стазом" контраста, при старых окклюзиях обычно она гораздо короче (по крайней мере, тех что я видел), надежду на жизнеспособный миокард в зоне ЗСЛЖ внушают слабые коллатерали к дистальному руслу ПКА

3. Интервенция
- вмешательство на шунте опасно эмболией и "no-reflow" со всеми вытекающими последствиями
- вмешательство на ОА более безопасно, однако поможет ли это пациенту ?
- стентировать ПМЖА с ДВ наиболее доступно, однако это явно не "инфаркт-связанный сосуд"

"План Пу..."
- сначала шунт, если реканализовать не удастся перейти на ОА, если там неудача, остается ДВ (на крайний случай)

На практике

Шунт реканализовался вторым проводником, после этого пошел слабый дистальный кровоток по шунту (проявились пристеночные тромбы) и появилась а-в блокада с ЧСС 30-40, поставил стимулятор, нитраты интракоронарно, пауза в пять минут - все стабилизировалось, затем прямое стнтирование (ловушку решил не использовать, чтобы окончательно не сместить тромботические массы дистально и полностью не "заср*ь" ПКА. Пробую прямое стетирование - стент прошел, сначала инфляция на 8 атм. (чуть меньше номинала), затем пауза и опять инфляция, уже 16 атм. (где то читал, что помогает от дистальной эмболии, как? - механизм неясен).
После стентирования сободный кровоток TIMI3, большая ПКА, чуть ниже стента (может им прижатый) болтается флотирующий тромб - надеюсь организм с помощью плавикса (600 мг. на столе) с ним справится.
Больше делать ничего не стал, пока хватит.

Вторым этапом в пределах этой госпитализации пациента возьмем на контроль, в более спокойной обстановке оценим его перспективы, может чего нибудь еще сделаем.

В дальнейшем пациент стабильный без рецидивов, ЭКС отключен еще на столе, вчера (т.е. через три дня) переведен в отделение. КФК общая около 900 ед. (по памяти), ЭКГ могу привести позже.
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

Сергей писал(а): Пробую прямое стетирование - стент прошел, сначала инфляция на 8 атм. (чуть меньше номинала), затем пауза и опять инфляция, уже 16 атм. (где то читал, что помогает от дистальной эмболии, как? - механизм неясен).
Я как-то видел презентацию, где основная идея была в том, что в шунтах не надо стемится к полной оппозиции стента по диаметру, т.е. в шунты диаметром 4-6 мм - стенты максимум 3.0-3.5 под номиналом...Считалось, что такой подход существенно уменьшает вероятность протрузии и дробления атероматоза скволь ячеи стента и при этом достоверно реже возникали дистальная эмболия и no-reflow. Отдаленные результаты при этом не уступали результатам при обычном подходе подбора диаметра стента к шунту 1:1.
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

rsp писал(а):
Сергей писал(а): Пробую прямое стетирование - стент прошел, сначала инфляция на 8 атм. (чуть меньше номинала), затем пауза и опять инфляция, уже 16 атм. (где то читал, что помогает от дистальной эмболии, как? - механизм неясен).
Я как-то видел презентацию, где основная идея была в том, что в шунтах не надо стемится к полной оппозиции стента по диаметру, т.е. в шунты диаметром 4-6 мм - стенты максимум 3.0-3.5 под номиналом...Считалось, что такой подход существенно уменьшает вероятность протрузии и дробления атероматоза скволь ячеи стента и при этом достоверно реже возникали дистальная эмболия и no-reflow. Отдаленные результаты при этом не уступали результатам при обычном подходе подбора диаметра стента к шунту 1:1.
Да, по этой причине поставлен стент "тройка" по диаметру - хотя по дистальной части 3,5 или даже больше.
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

На днях делали контроль: венозный шунт проходим полностью, тромбов нет, повторный поиск остатков радиального шунта к ВТК не дал результатов.

Клинически пациент без жалоб, явлений СН нет, выписывается.

P.S. получается "симптом-связанную артерию" угадали

видео шунта: http://dump.ru/files/n/n9527327059/ (ок. 400 кБ)
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Ответить