"выявление симптом-связанной артерии - есть интуитивный

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Тактика

Снять со стола, пусть лечится таблетками
0
Голосов нет
Звать хирургов, они оперировали раньше, пусть теперь и разбираются
0
Голосов нет
Дать плавикс на столе и стентировать все, что возможно (что)
1
14%
Плавикс+попытаться реканализовать венозный шунт к ПКА
4
57%
Плавикс+попытаться реканализовать ОА
2
29%
Другое (???)
0
Голосов нет
 
Всего голосов: 7

Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

"выявление симптом-связанной артерии - есть интуитивный

Сообщение Сергей »


"выявление симптом-связанной артерии - есть интуитивный многофакторный поиск..." (с)


Мужчина средних лет, 1949 г.р., курильщик, артериальная гипертония много лет, пренесенный Q ИМ ("крупноочаговый") передней стенки ЛЖ в 1987 году. В 1999 году операция АКШ (венозный шунт к ПКА (ЗМЖВ), артериальный (a. radialis) в ветвь тупого края (ВТК), левая внутренняя грудная артерия (ВГА) в ПМЖА (LAD). Возврат стенокардии в рамках 2-го ФК., через четыре года после АКШ. Поступил по СПМ в связи с учащением приступов загрудинных болей, значительным снижением толерантности к физ. нагрузке.
-------------------------------
ЭКГ при поступлении:
Изображение
------------------------------
Тропонин Т негативный (количественно).
-------------------------------
В стационаре на фоне медикаментозного лечения в первые сутки без рецидивов. Однако на вторые сутки "под утро" развивается затяжной ангинозный волнообразный приступ с минимальным эффектом от нитроглицерина (персонал вызвал через два часа с момента начала приступа, до этого терпел), состояние тяжелое - гипотония, одышка, Sa-89%
------------------------------
На ЭКГ следующее:
Изображение
------------------------------

Пациент берется в экстренном порядке на "стол", выполняется коронарография.

ЛКА: ствол незначимое поражение, в проксимальном сегменте ПМЖА стенозирование 80-85%, хроническая окклюзия среднего сегмента, поражение устья крупной первой ДВ до 90%, ОА диффузно поражена со стенозированием более 90% в среднем сегменте и окклюзией дистального сегмента, ВТК не контрастируется.
ПКА - критический стеноз проксимального сегмента, хроническая окклюзия среднего сегмента.
Шунты: окклюзия венозного шунта к ПКА, шунт к ВТК (a. radialis) не найден, шунт ЛВГА-ПМЖА, функционирует, в относительно удовлетворительном состоянии.
---------------------------------------------
ЛКА:
Изображение
Изображение

ПКА и венозный шунт:
Изображение

Тактика в лаборатории:
С чего начать?
И нужно ли начинать?

P.S. кино чуть попозже
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Сергей, думаю, что у Вас бы получилось что-нибудь зпустить в этом пациенте, у наших ангиографистов слишком мало опыта и думать бы не стали, все склонилось бы хирургическую сторону..

Как вариант - гепарин, нитраты, мезатон, доступ - хирургический вопрос (стернотомия, торакотомия справа), шунтирование ПКА веной (возможно на параллельном ИК, без кардиоплегии)
Если все плохо, подключение через бедренный доступ
Не исключено, что при возможности кардиолиза и на ОА получится шунт...
Евгений Хоменко, ЛОКБ
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

ЛКА: ствол незначимое поражение, в проксимальном сегменте ПМЖА стенозирование 80-85%, хроническая окклюзия среднего сегмента, поражение устья крупной первой ДВ до 90%, ОА диффузно поражена со стенозированием более 90% в среднем сегменте и окклюзией дистального сегмента, ВТК не контрастируется.
ПКА - критический стеноз проксимального сегмента, хроническая окклюзия среднего сегмента.
Шунты: окклюзия венозного шунта к ПКА, шунт к ВТК (a. radialis) не найден, шунт ЛВГА-ПМЖА, функционирует, в относительно удовлетворительном состоянии.
Аортографию не делали, чтобы определить работоспособность шунта к ВТК? Кстати ВТК не коллатерализируется из системы ЛВГА-ПМЖА?
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

rsp писал(а): Аортографию не делали, чтобы определить работоспособность шунта к ВТК? Кстати ВТК не коллатерализируется из системы ЛВГА-ПМЖА?
Аортографию делали, шунт не найден. Коллатералей к ВТК не видно. Имеются слабые коллатерали к дистальному руслу ПКА.

Кстати, если заметили - пациент без "скобок", не будет ли это дополнительной сложностью при рестернотомии?
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Мне бы, конечно, хотелось увидеть ЭхоКГ. Что именно перестало сокращаться? Только нижняя стенка? Есть ли признаки инфаркта правого желудочка? Но если голосовать надо уже сейчас, то я выбираю вариант Плавикс + реканализация шунта к ПКА.
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

Лезть на 8-летний шунт к ПКА, имхо, только если вы уверены что спасаете жизнь, а не улучшаете качество...Да и одного плавикса малова-то, ингибиторы 2б/3а еще бы + защиту от эмболии...
Может не глупо на этом фоне первым этапом попытаться реканализировать нативное русло ОА, выглядит тоже не хронической окклюзией...
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Я всерьез склоняюсь к таблеткам. Может быть, попробовать рекнализировать ОА? Но, только без фанатизма, если получится сразу - делать, если сложности - заканчивать. Может быть сделать ДА.....
Знаю, что точно делать не надо - реканализировать шунт.

Плавикс бы я назначил при поступлении в стационар.
С.А. Абугов.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Сережа, я что-то не нашел шунта к ПНА. Можешь выложить? Хотелось бы посмотреть, что там еще заполняется.
С.А. Абугов.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Знаю, что точно делать не надо - реканализировать шунт
Согласен. Реканализировать 8-летний шунт (хоть с защитой, хоть нет, было дело пробовали и с защитой и без) значит почти со 100% вероятностью получить no-reflow со всеми прелестями - с болями, с тропонином (если есть там что-нибудь живое), стоящим столбиком контраста в шунте. Зрелище не из приятных. При этом это часто не проходит не после нитро, не после верапамила, не после быстрой иньекции физраствора и других чудных действий по лечении no reflow. Беспомощность полная и вдобавок непрекращающиеся жалобы б-го на боли, остается только грузить наркотиками. Я бы с целью какого-то увеличения кровоснабжения делал бы ОА. Абугов прав, необбходимо значть состояние шунта и русла ПМЖА и что он коллатерализует.
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Абугов писал(а):Сережа, я что-то не нашел шунта к ПНА. Можешь выложить? Хотелось бы посмотреть, что там еще заполняется.
Сегодня сил нет (остались вдвоем мы с Пашей Горбенко, похоже надолго :cry:),
Можешь поверить на слово, ничего там интересного нет - маммария снята полуселективно, видно, что все бежит, заполняется только дистальное русло LAD, коллатералей не замечено.

Как говаривал уважаемый Автандил, "решение по этому пациенту уже принято" (с) (т.е. еще 27 ноября). Интуитивно + опираясь на данные ангиографии, подробности завтра.
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

Сергей писал(а):Можешь поверить на слово, ничего там интересного нет - маммария снята полуселективно, видно, что все бежит, заполняется только дистальное русло LAD, коллатералей не замечено.
верим, но сколько раз было: полуселективно ничего особенного, встаешь селективно бросаешь - и столько интересного...
drSerg
Сообщения: 6
Зарегистрирован: Вс июн 17, 2007 12:15 am
Откуда: Красногорск

Сообщение drSerg »

Учитывая,
состояние тяжелое - гипотония, одышка, Sa-89%
1. реканализация ОА (без экстрима), 2. стентирование крупной ДВ. Далее по состоянию: при нестабильности - повторная попытка реканализации ОА. Все это, по возможности, на блокаторах 2б/3а.

С уважением! Терёхин С.А.

P.S. ВТК все-таки где-то должна быть.
AUdovichenko
Сообщения: 122
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 2:15 pm
Откуда: ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение AUdovichenko »

drSerg писал(а):ВТК все-таки где-то должна быть.
Одобряю.
В остальном молчу и слушаю :lol:
Анна Евгеньевна Удовиченко
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Пока картинки, пояснения позже...

Изображение

Изображение

Видео (компрессия, размеры от 580 кб до 1 мб)
http://dump.ru/files/n/n35804358/
http://dump.ru/files/n/n1548516642/
http://dump.ru/files/n/n5005508355/
http://dump.ru/files/n/n016328/
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Ответить