"выявление симптом-связанной артерии - есть интуитивный
Модератор: Pyankov Vasily
"выявление симптом-связанной артерии - есть интуитивный
"выявление симптом-связанной артерии - есть интуитивный многофакторный поиск..." (с)
Мужчина средних лет, 1949 г.р., курильщик, артериальная гипертония много лет, пренесенный Q ИМ ("крупноочаговый") передней стенки ЛЖ в 1987 году. В 1999 году операция АКШ (венозный шунт к ПКА (ЗМЖВ), артериальный (a. radialis) в ветвь тупого края (ВТК), левая внутренняя грудная артерия (ВГА) в ПМЖА (LAD). Возврат стенокардии в рамках 2-го ФК., через четыре года после АКШ. Поступил по СПМ в связи с учащением приступов загрудинных болей, значительным снижением толерантности к физ. нагрузке.
-------------------------------
ЭКГ при поступлении:
------------------------------
Тропонин Т негативный (количественно).
-------------------------------
В стационаре на фоне медикаментозного лечения в первые сутки без рецидивов. Однако на вторые сутки "под утро" развивается затяжной ангинозный волнообразный приступ с минимальным эффектом от нитроглицерина (персонал вызвал через два часа с момента начала приступа, до этого терпел), состояние тяжелое - гипотония, одышка, Sa-89%
------------------------------
На ЭКГ следующее:
------------------------------
Пациент берется в экстренном порядке на "стол", выполняется коронарография.
ЛКА: ствол незначимое поражение, в проксимальном сегменте ПМЖА стенозирование 80-85%, хроническая окклюзия среднего сегмента, поражение устья крупной первой ДВ до 90%, ОА диффузно поражена со стенозированием более 90% в среднем сегменте и окклюзией дистального сегмента, ВТК не контрастируется.
ПКА - критический стеноз проксимального сегмента, хроническая окклюзия среднего сегмента.
Шунты: окклюзия венозного шунта к ПКА, шунт к ВТК (a. radialis) не найден, шунт ЛВГА-ПМЖА, функционирует, в относительно удовлетворительном состоянии.
---------------------------------------------
ЛКА:
ПКА и венозный шунт:
Тактика в лаборатории:
С чего начать?
И нужно ли начинать?
P.S. кино чуть попозже
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Кино в сжатом виде (от 400 до 700 кб):
ЛКА:
http://dump.ru/files/n/n0163086/
http://dump.ru/files/n/n1396417710/
http://dump.ru/files/n/n039896830/
http://dump.ru/files/n/n344898170/
ПКА:
http://dump.ru/files/n/n1281852576/
Венозный шунт:
http://dump.ru/files/n/n7368324049/
------------------------------------------
Без компрессии (от 3 до 5 мб)
ЛКА:
http://dump.ru/files/n/n11728494/
http://dump.ru/files/n/n1965837896/
http://dump.ru/files/n/n0791015366/
http://dump.ru/files/n/n732124712/
ПКА:
http://dump.ru/files/n/n794990180/
Венозный шунт:
http://dump.ru/files/n/n9260285219/
ЛКА:
http://dump.ru/files/n/n0163086/
http://dump.ru/files/n/n1396417710/
http://dump.ru/files/n/n039896830/
http://dump.ru/files/n/n344898170/
ПКА:
http://dump.ru/files/n/n1281852576/
Венозный шунт:
http://dump.ru/files/n/n7368324049/
------------------------------------------
Без компрессии (от 3 до 5 мб)
ЛКА:
http://dump.ru/files/n/n11728494/
http://dump.ru/files/n/n1965837896/
http://dump.ru/files/n/n0791015366/
http://dump.ru/files/n/n732124712/
ПКА:
http://dump.ru/files/n/n794990180/
Венозный шунт:
http://dump.ru/files/n/n9260285219/
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
-
- Сообщения: 415
- Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
- Откуда: питер
- Контактная информация:
Сергей, думаю, что у Вас бы получилось что-нибудь зпустить в этом пациенте, у наших ангиографистов слишком мало опыта и думать бы не стали, все склонилось бы хирургическую сторону..
Как вариант - гепарин, нитраты, мезатон, доступ - хирургический вопрос (стернотомия, торакотомия справа), шунтирование ПКА веной (возможно на параллельном ИК, без кардиоплегии)
Если все плохо, подключение через бедренный доступ
Не исключено, что при возможности кардиолиза и на ОА получится шунт...
Как вариант - гепарин, нитраты, мезатон, доступ - хирургический вопрос (стернотомия, торакотомия справа), шунтирование ПКА веной (возможно на параллельном ИК, без кардиоплегии)
Если все плохо, подключение через бедренный доступ
Не исключено, что при возможности кардиолиза и на ОА получится шунт...
Евгений Хоменко, ЛОКБ
-
- Сообщения: 112
- Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
- Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
- Контактная информация:
Аортографию не делали, чтобы определить работоспособность шунта к ВТК? Кстати ВТК не коллатерализируется из системы ЛВГА-ПМЖА?ЛКА: ствол незначимое поражение, в проксимальном сегменте ПМЖА стенозирование 80-85%, хроническая окклюзия среднего сегмента, поражение устья крупной первой ДВ до 90%, ОА диффузно поражена со стенозированием более 90% в среднем сегменте и окклюзией дистального сегмента, ВТК не контрастируется.
ПКА - критический стеноз проксимального сегмента, хроническая окклюзия среднего сегмента.
Шунты: окклюзия венозного шунта к ПКА, шунт к ВТК (a. radialis) не найден, шунт ЛВГА-ПМЖА, функционирует, в относительно удовлетворительном состоянии.
Аортографию делали, шунт не найден. Коллатералей к ВТК не видно. Имеются слабые коллатерали к дистальному руслу ПКА.rsp писал(а): Аортографию не делали, чтобы определить работоспособность шунта к ВТК? Кстати ВТК не коллатерализируется из системы ЛВГА-ПМЖА?
Кстати, если заметили - пациент без "скобок", не будет ли это дополнительной сложностью при рестернотомии?
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
-
- Сообщения: 112
- Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
- Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
- Контактная информация:
Лезть на 8-летний шунт к ПКА, имхо, только если вы уверены что спасаете жизнь, а не улучшаете качество...Да и одного плавикса малова-то, ингибиторы 2б/3а еще бы + защиту от эмболии...
Может не глупо на этом фоне первым этапом попытаться реканализировать нативное русло ОА, выглядит тоже не хронической окклюзией...
Может не глупо на этом фоне первым этапом попытаться реканализировать нативное русло ОА, выглядит тоже не хронической окклюзией...
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Я всерьез склоняюсь к таблеткам. Может быть, попробовать рекнализировать ОА? Но, только без фанатизма, если получится сразу - делать, если сложности - заканчивать. Может быть сделать ДА.....
Знаю, что точно делать не надо - реканализировать шунт.
Плавикс бы я назначил при поступлении в стационар.
Знаю, что точно делать не надо - реканализировать шунт.
Плавикс бы я назначил при поступлении в стационар.
С.А. Абугов.
Согласен. Реканализировать 8-летний шунт (хоть с защитой, хоть нет, было дело пробовали и с защитой и без) значит почти со 100% вероятностью получить no-reflow со всеми прелестями - с болями, с тропонином (если есть там что-нибудь живое), стоящим столбиком контраста в шунте. Зрелище не из приятных. При этом это часто не проходит не после нитро, не после верапамила, не после быстрой иньекции физраствора и других чудных действий по лечении no reflow. Беспомощность полная и вдобавок непрекращающиеся жалобы б-го на боли, остается только грузить наркотиками. Я бы с целью какого-то увеличения кровоснабжения делал бы ОА. Абугов прав, необбходимо значть состояние шунта и русла ПМЖА и что он коллатерализует.Знаю, что точно делать не надо - реканализировать шунт
Сегодня сил нет (остались вдвоем мы с Пашей Горбенко, похоже надолго ),Абугов писал(а):Сережа, я что-то не нашел шунта к ПНА. Можешь выложить? Хотелось бы посмотреть, что там еще заполняется.
Можешь поверить на слово, ничего там интересного нет - маммария снята полуселективно, видно, что все бежит, заполняется только дистальное русло LAD, коллатералей не замечено.
Как говаривал уважаемый Автандил, "решение по этому пациенту уже принято" (с) (т.е. еще 27 ноября). Интуитивно + опираясь на данные ангиографии, подробности завтра.
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
-
- Сообщения: 112
- Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
- Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
- Контактная информация:
верим, но сколько раз было: полуселективно ничего особенного, встаешь селективно бросаешь - и столько интересного...Сергей писал(а):Можешь поверить на слово, ничего там интересного нет - маммария снята полуселективно, видно, что все бежит, заполняется только дистальное русло LAD, коллатералей не замечено.
Учитывая,
С уважением! Терёхин С.А.
P.S. ВТК все-таки где-то должна быть.
1. реканализация ОА (без экстрима), 2. стентирование крупной ДВ. Далее по состоянию: при нестабильности - повторная попытка реканализации ОА. Все это, по возможности, на блокаторах 2б/3а.состояние тяжелое - гипотония, одышка, Sa-89%
С уважением! Терёхин С.А.
P.S. ВТК все-таки где-то должна быть.
-
- Сообщения: 122
- Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 2:15 pm
- Откуда: ММА им. И.М. Сеченова
Пока картинки, пояснения позже...
Видео (компрессия, размеры от 580 кб до 1 мб)
http://dump.ru/files/n/n35804358/
http://dump.ru/files/n/n1548516642/
http://dump.ru/files/n/n5005508355/
http://dump.ru/files/n/n016328/
Видео (компрессия, размеры от 580 кб до 1 мб)
http://dump.ru/files/n/n35804358/
http://dump.ru/files/n/n1548516642/
http://dump.ru/files/n/n5005508355/
http://dump.ru/files/n/n016328/
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)