Попросила ординатор-кардиолог.

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

bridgit-x
Сообщения: 576
Зарегистрирован: Чт июн 07, 2007 7:18 pm

Сообщение bridgit-x »

Николай Андреевич , и от меня большое спасибо ! :D
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

Так, ежели на 2,5 МНО 1,2, есть все шансы, что на 5 мг достигнем цели... Что Вас смущает-то? Вот если бы у него на 10 мг МНО было бы 1,2, тогда стоит поискать мутацию (есть граждане с высокой толерантностью к варфарину). Начинать с высоких доз потенциально опасно (кровотечения, некрозы кожи) и нет в этом большого смысла.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
геннадий
Сообщения: 5
Зарегистрирован: Пн окт 29, 2007 9:46 pm

Сообщение геннадий »

С Вашего позволения , добавлю, что для жителя России (60% популяции - имеет соответствующий геномный набор) средне-статичстическая доза варфарина для достижения МНО 2,5 -составляет не менее 5 мг.
Отсутствие в коагулограмме ответа на кардиомагнил 75 мг в сутки, не возможно ли заподозрить толератность к аспирину (дозо-зависимую или абсолютную), тем более, что мы имеем столко событий у одного больного в анамнезе и поражение одной сонной на фоне окклюзии противоположной ОСА?

С Уважением Геннадий.
Николай Андреевич
Сообщения: 58
Зарегистрирован: Чт июл 19, 2007 8:39 pm
Откуда: Дубна

Сообщение Николай Андреевич »

Ординатор-кардиолог писал(а):Вы думаете, что стоило начинать с 10 мг в сутки?
Честно сказать, я придерживаюсь несколько более консервативных взглядов - начинаю с 5 мг. Но темпы наращивания дозы должны быть активнее вышеупомянутых. Можете воспользоваться следующими рекомендациями:

The common practice of administering a loading dose of warfarin is generally unnecessary, and there are theoretical reasons for beginning treatment with the average maintenance dose of 5 mg daily, which usually results in an INR of 2.0 after 4 or 5 days. When anticoagulation is not urgent (eg, chronic atrial fibrillation), treatment can be commenced out of hospital with a dose of 4 to 5 mg/d, which usually produces a satisfactory anticoagulant effect within 6 days. Starting doses less 4 to 5 mg/d should be used in patients sensitive to warfarin, including the elderly, and in those at increased risk of bleeding. J Am Coll Cardiol. 2003 May 7;41(9):1633-52. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy.Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL; American Heart Association/American College of Cardiology Foundation. http://content.onlinejacc.org/cgi/conte ... ecsha#SEC2

Но и пугаться высоких значений МНО сильно не не стоит:
CONCLUSIONS: For warfarin-treated outpatients presenting with an INR >5 and <9, the 30-day risk of major bleeding is low (0.96%). J Am Coll Cardiol. 2006 Feb 21;47(4):804-8. The risk of hemorrhage among patients with warfarin-associated coagulopathy.Garcia DA, Regan S, Crowther M, Hylek EM.
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Отсутствие в коагулограмме ответа на кардиомагнил 75 мг в сутки
Какой реакции на Кардиомагнил в коагулограмме Вы бы ожидали, Геннадий?
геннадий
Сообщения: 5
Зарегистрирован: Пн окт 29, 2007 9:46 pm

Сообщение геннадий »

Может я немного домыслил, имея указанные изменения в коагулограмме, т.к. не увидел там указаний на изменеия спонтанной агрегации и агрегации с индукторами ( хотелось бы с АДФ), исследование на Фактор Виллебратна.
такой тромбогенный анамнез, мне кажется, даёт повод заподозрить что одного аспирина, как антиагреганта, маловато???

С Уважением, Геннадий.
Doc Vadik
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 12:49 am
Откуда: Сиэттл, США

Сообщение Doc Vadik »

Уважаемая доктор Суворова,

Жаль, что нет возможности увидеть всех параметров, а так же их локальных норм, но из вышеприведенного отмечу нормальное значение (наверное близкое к нижней границе нормы) АЧТВ, что говорит о продолжающейся чрезмерной активации каскада свертывания, несмотря на назначение варфарина (как правило АЧТВ при адекватном назначении повышается на 25-50% от нормы), на это указывает и тромбинемия в заключении (интересно было бы посмотреть на каком параметре это обнаружено, РКМФ?). Н.О. (нормализационное отношение?) в системе антикоагулянтного протеина С снижено - это еще может быть и следствием недостаточной варфаринизации, который нарушает синтез и антикоаг. белков С и S. Описание агрегации может быть следствием действия аспирина или еще чего...
Итог вполне предсказуем - та доза варфарина не повлияла на коагуляцию (МНО на границе нормы), но уже снизила антикоагулянтный потенциал, сдвинув баланс к повышению риска тромбообразования.
Естественно, продолжать прежнюю дозу небезопасно и требуется ее наращивание у данного пациента до 2,5-3,5 МНО и желательно, чтобы АЧТВ сдвинулось до 1,5-кратного увеличения от нормы или от его теперешних цифр, итогом должно быть исчезновение РКМФ и/или Д-димера.
Если подозревается гипергомоцистеинемия, то проще добавить фолиевую 2-3 мг +/- витамины группы В (к тому же есть некоторый эвиденс ее/их противоинсультного действия).
Нет пока убедительных данных, что необходимо пересматривать антиагрегантную терапию или же пробовать более детально оценивать агрегационные свойства тромбоцитов, пока есть косвенные признаки тромбинемии.
Искренне, Вадим
Ответить