Попросила ординатор-кардиолог.

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor »

AOkhotin писал(а):А где обещанная ординатор-кардиолог? Почему она не подключается к обсуждению и не задает вопросы?
Вероятно какие-то технические проблемы... Даже не знаю...
Что-то она жаловалась на домашний комп... Если что с ним, завтра выйдет с рабочего.
С уважением, д-р Шевченко.
Ординатор-кардиолог
Сообщения: 23
Зарегистрирован: Пн сен 24, 2007 5:32 pm
Откуда: Новосибирск

Сообщение Ординатор-кардиолог »

Приветствую ВАС, уважаемые коллеги. Прошу прощения за позднее подключение, проблемы с компом. Отдельное спасибо д-ру Шевченко за помощь.
Благодарю за проявленный интерес к теме. Действительно, молодой мужчина, 45 лет. Множественный тромбоз. Удивляет , что ранее никто не уделил ему должного внимания. Теперь пациент инвалид.
Рекомендованное вами обследование сегодня назначено. По поводу В-блокаторов, сложно сказать, у пациента АД 100-110\80-70 мм рт ст. Может только если титровать, начать с минимальных доз. Вероятно лучше Небивалол (или Карведилол). Вообще-то в пятницу уже назначила Амлодипин 2.5 мг вечером, отменить?
Ещё раз благордарю. Жду ваших советов?
С уважением, д-р Суворова.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

По мне так ему особо амлодипин не нужен, с таким-то АД. А бета-блоки титровать, как при ХСН...
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor »

Сканировал сегодня артерии НК. Слева окклюзия ПА ЗББА.Справа ПББА. В проксимальных сегментах артериального русла атеромы от 50 до 80% стеноза.
Ранее смотрел сосуды шеи. По левой ОСА кровоток 0.
С уважением, д-р Шевченко.
Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor »

Igor писал(а):.
Ранее смотрел сосуды шеи. По левой ОСА кровоток 0.
Так и до резонёрства недалеко... :shock: Прошу прощения , уже сообщал...
С уважением, д-р Шевченко.
bridgit-x
Сообщения: 576
Зарегистрирован: Чт июн 07, 2007 7:18 pm

Сообщение bridgit-x »

Igor писал(а):Сканировал сегодня артерии НК. Слева окклюзия ПА ЗББА.Справа ПББА. В проксимальных сегментах артериального русла атеромы от 50 до 80% стеноза.
Ранее смотрел сосуды шеи. По левой ОСА кровоток 0.
Игорь ПА-это подвздошная или подколенная? Стенозы только в дистальных сегментах нижних конечностей? Проксимальные интактны? На облитерирующий тромбангиит не похоже?
Вены не просматривал, особенно поверхностные вены стопы и задне-большеберцовые?
Крайне редкдко, но встречается и гегерализованная форма тромбангиита (болезни Бюргера), при которой поражаются сосуды конечностей, висцеральные детви брюшной аорты, ветви дуги аорты, коронарные и церебральные артерии.
Если в ваша лаборатория определяет имунный статус, то косвенно можно заподозрить по нарушению клеточного звена имунной системы, выражающееся в уменьшении Т-лимфоцитов и некотором увеличении остальных популяций лимфоцитов.
Если есть возможность определить ЦИК в периферической крови , то при обострении заболевания их количество возрастает до 70-120 УЕ у больных тромбангиитом (в норме ЦИК составляют 0-20 усл. единиц).
У больных с облитерирующим тромбангиитом отмечается явная тенденция к гиперкоагуляции.
Хотя для этого пациента, все уже несколько поздно...
Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor »

bridgit-x писал(а):[Игорь ПА-это подвздошная или подколенная? Стенозы только в дистальных сегментах нижних конечностей? Проксимальные интактны? На облитерирующий тромбангиит не похоже?
Вены не просматривал, особенно поверхностные вены стопы и задне-большеберцовые?
...
ПА-подколенные. Стенозы ( атеромы) в проксимальных сегментах, кровоток отсутствует в дистальных ( кроме коллатералей).КИМ до 2,5 мм.
Похоже на облитерирующий атеросклероз. Тромбофлебита нет.
С уважением, д-р Шевченко.
Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor »

bridgit-x писал(а):[Хотя для этого пациента, все уже несколько поздно...
Надо разобраться когда было не поздно. И что поздно или не поздно сейчас.
С уважением, д-р Шевченко.
Ординатор-кардиолог
Сообщения: 23
Зарегистрирован: Пн сен 24, 2007 5:32 pm
Откуда: Новосибирск

Сообщение Ординатор-кардиолог »

bridgit-x писал(а):
Хотя для этого пациента, все уже несколько поздно...


Если я вас правильно поняла, предлагаете закрыть тему. Позвольте с Вами не согласиться.
Думаю, что для пациента поздно, когда есть нарушение витальных функций, а реанимационные мероприятия не имееют эффекта.

С уважением, д-р Суворова.
Ординатор-кардиолог
Сообщения: 23
Зарегистрирован: Пн сен 24, 2007 5:32 pm
Откуда: Новосибирск

Сообщение Ординатор-кардиолог »

MGilarov писал(а):По мне так ему особо амлодипин не нужен, с таким-то АД. А бета-блоки титровать, как при ХСН...
Михаил Юрьевич, благодарю за помощь. Следую вашим рекомендациям.

С уважением, д-р Суворова.
Ординатор-кардиолог
Сообщения: 23
Зарегистрирован: Пн сен 24, 2007 5:32 pm
Откуда: Новосибирск

Сообщение Ординатор-кардиолог »

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Получены результаты исследования системы гемостаза:
Тромбоцитов-330
АПТВ 28
Фибриноген2.4
Тромбиновое время 19
ПТИ82, МНО1.2
И ещё множество показателей....
Заключение:Нормокоагуляция вовнутреннем каскаде свертывания. Тромбинемия, провоцирующая активацию внутрисосудистого свертывания, выявлена умеренная. ХIIа-зависимый фибринолиз не угнетен, содержание плазминогена в норме.. Активность тромбина III сохранена. Н.О в скрининге нарушений в системе протеина С снижено, Н.О пр определнии резистентности Vа фактора к актив.Протеину С снижено. В агрегатограмме умеренная вторичная дизагрегация тромбоцитов с адреналином (5мкг\мл). Выявленные изменения свидетельствуют о нарушениях в антикоагулянтном потенциале плазмы и об грозе тромбообразования.

Такие результаты получены на фоне приема варфарина 2.5 мг в сутки и кардиомагнила 75 мг в сутки.
Пациент выписан на амбулаторное лечение. На постоянный прием рекомендовано: Небилет 2.5 мг в сутки, Продолжить Варфарин и Кардиомагнил в прежних дозах, под контролем МНО (2-4), ПТИ (40-60). Дообследование: уровень гомоцистеина в крови, наличие мутаций в генах гемостаза. Консльтация гемостазиолога.

Спасибо за внимание всем кто не потерял интерес к теме. Какие будут мнения? Какова дальнейшая тактика?

С уважением, д-р Суворова
Николай Андреевич
Сообщения: 58
Зарегистрирован: Чт июл 19, 2007 8:39 pm
Откуда: Дубна

Сообщение Николай Андреевич »

Уважаемая д-р Суворова,

Полагаю, мы все с нетерпением будем ждать комментариев от Вадима Валериевича.

Но вот что смущает при поверхностном взгляде: на фоне приема варфарина 2.5 мг в сутки МНО всего 1,2. И Вы выписываете его с рекомендацией "Продолжить Варфарин и Кардиомагнил в прежних дозах, под контролем МНО (2-4)". Как человека, периодически присматривающего за населением в амбулаторных условиях, меня всегда удивлиет (мягко сказать) такая тактика клиницистов стационара. Понятно, что безопаснее подбирать эффективную дозу антикоагулянта в стационаре, особенно с учетом реалий современных поликлиник. Что же Вам помешало достичь эффективной дозы за время пребывания больного на больничной койке? Уверены ли Вы, что участковый врач сделает это лучше?
Ординатор-кардиолог
Сообщения: 23
Зарегистрирован: Пн сен 24, 2007 5:32 pm
Откуда: Новосибирск

Сообщение Ординатор-кардиолог »

Николай Андреевич писал(а):Уважаемая д-р Суворова,

Полагаю, мы все с нетерпением будем ждать комментариев от Вадима Валериевича.

Но вот что смущает при поверхностном взгляде: на фоне приема варфарина 2.5 мг в сутки МНО всего 1,2. И Вы выписываете его с рекомендацией "Продолжить Варфарин и Кардиомагнил в прежних дозах, под контролем МНО (2-4)". Как человека, периодически присматривающего за населением в амбулаторных условиях, меня всегда удивлиет (мягко сказать) такая тактика клиницистов стационара. Понятно, что безопаснее подбирать эффективную дозу антикоагулянта в стационаре, особенно с учетом реалий современных поликлиник. Что же Вам помешало достичь эффективной дозы за время пребывания больного на больничной койке? Уверены ли Вы, что участковый врач сделает это лучше?
Уважаемый Николай Андреевич, не пытайтесь обвинить меня в поверхностном отношении к пациенту. Дальнейшее наблюдение в амбулаторных условиях тоже буду осуществлять я, если конечно, пациент не откажется.

А что касается достяжения целевого МНО: в этом то и"соль". За 20 дней госпитализации нам не удалось достигнуть целевых цифр. Исходное ПТИ -104, МНО - 0.9. Поэтому и считаю необходимым консультацию гемостазиолога.

...И поражает в большей степени то, что за 20 лет анамнеза заболевания (множественные тромбозы), никто из курирующих врачей (в том числе участковых) не озадачился этим вопросом.... Вероятно Инфаркт миокарда у мужчины 26 лет никого не удивлял уже 20 лет назад.....

С уважением, Ирина Юрьевна Суворова
Николай Андреевич
Сообщения: 58
Зарегистрирован: Чт июл 19, 2007 8:39 pm
Откуда: Дубна

Сообщение Николай Андреевич »

Уважаемая Ирина Юрьевна ,

Я далек от мысли обвинять кого-либо. Вы же сами написали: "За 20 дней госпитализации нам не удалось достигнуть целевых цифр". И это естественно при той дозе варфарина, которая была назначена. Вероятно, не стоило так долго ожидать эффекта от дозы, меньше минимальной.

Давайте, я поделюсь с Вами табличками, которые могут помочь соориентироваться в дозах варфарина в зависимости от получаемых результатов.
Вложения
таблицы подбора дозы варфарина-2.gif
таблицы подбора дозы варфарина-2.gif (27.53 КБ) 11973 просмотра
таблицы подбора дозы варфарина-1.gif
таблицы подбора дозы варфарина-1.gif (41.57 КБ) 11973 просмотра
Ординатор-кардиолог
Сообщения: 23
Зарегистрирован: Пн сен 24, 2007 5:32 pm
Откуда: Новосибирск

Сообщение Ординатор-кардиолог »

Искренне благодарю за полезную информацию.
...Увеличить дозы побоялась...
Вы думаете, что стоило начинать с 10 мг в сутки?
Ответить