Попросила ординатор-кардиолог.

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Попросила ординатор-кардиолог.

Сообщение Igor »

Уважаемые коллеги.
Очень просила меня разместить на Вальсальве информацию о пациенте Р уважаемая ординатор-кардиолог.Что я и делаю с вашего позволения.Нужен добрый совет по дальнейшей тактике. Она намерена подключиться и ответить на вопросы ( в случае их возникновения) 25.11.97.


Пациент Р., 45 лет. Дата осмотра: 19.11.2007. РОСТ 172, вес 93. Жалобы на невозможность активных движений в правой руке, затруднение движений, слабость в правой ноге. Других жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания: Сбор анамнеза невозможен в связи с выраженными явлениями моторной, сенсорной афазии. По данным амбулаторной карты - в 1990г перенес трансмуральный инфаркт верхушечной области, в последствии развилась стенокардия напряжения на уровне 2-3 ФК. В апреле 2007г - ОНМК в бассейне левой общей сонной артерии, с правосторонним гемипарезом , явлениями моторной, сенсорной афазии. Лечился в неврологическом отделении ЦКБ, в октябре - повторно (реабилитация). УЗИ сосудов шеи- октябрь 2007г. (грубой органической патологии не выявлено).
Анамнез жизни: Перенесенные заболевания: АГ, ИБС: ПИКС (1990г). Стенокардия напряжения 2-3 ФК. Облитерирующий атеросклероз сосудов н\к. Острый тромбоз левой подколенной артерии Аутовенозное протезирование левой подколенной артерии (июнь 2005г).
Данные объективного осмотра: Общее состояние больного: относительно удовлетворительное. Сознание - ясное. Контакт затруднен, всвязи с моторной афазией. Положение активное, парез правой руки, ноги. Перкуторно-легочный звук: норма. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. ЧДД: 16 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ослаблены, акцент 2 тона на аорте. ЧСС: 64 в 1 мин., пульс: 64 уд./мин. АД 120/90 мм. рт. ст. Шум отсутствует.
Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ФК. ПИКС (трансмуральный верхушечный инфаркт миокарда 1990г). Тромбированная аневризма межжелудочковой перегородки.
Осложнение основного DS: ХСН 1 ст.
Сопутствующий DS: Артериальнная гипертензия III стадии, риск 4. Остаточные явления перенесенного ОНМК в бассейне левой общей сонной артерии апрель (2007г) в виде правосторонннего гемипареза, моторной, сенсорной афазии.
Принимает статины (Зокор 10 мг\сутки), дезагреганты(кардиомагнил).
19.11.2007 Анализ крови общий
Гемоглобин=147 г/л (120-160); Эритроциты=4.85 10^12/л (3.8-5); Ht=40.3 % (25-40); Тромбоциты=330 10^9/л (180-320); Лейкоциты=11.2 10^9/л (4-9); Палочкоядерные=1 % (1-6); Сегментоядерные=60 % (47-72); Эозинофилы=6 % (0.5-5); Лимфоциты=25 % (19-37); Моноциты=8 % (3-11); СОЭ=4 мм/час;

19.11.2007 Биохимический анализ крови
Общий белок=70 г/л (65-86); Мочевина=3.8 ммоль/л (2.5-8.3); Креатинин=67 (40-100); Мочевая кислота=439 ммоль/л (до 420); Холестерин общий=7 ммоль/л (3.7-5.2); а-холестерин=1.5 (0.9-1.9); Коэффициент атерогенности=3.7 (до 3.5); Триглицериды=1.75 ммоль/л (0.5-1.54); Билирубин общий=11.5 ммоль/л (3.6-17.5); АлАТ=54 ЕД/л (до 41); АсАТ=55 ЕД/л (до 40); Сывороточное железо=19.4 мкмоль/л ; ОЖСС=52 мкмоль/л (53.2-72); Коэффициент насыщения железом=37 (20-55); Щелочная фосфатаза=226 Е/л (70-270); ГГТП=40 Ед/л (11-61); Калий=5.2 ммоль/л (3.4-5.1); Натрий=146 ммоль/л (130-145); Кальций=1.2 ммоль/л (1.12-1.32); СРБ=- ;
21.11.2007 Биохимический анализ крови
ПТИ=104 % (80-105); МНО -1.
20.11.2007 УЗДГ :
Заключение: В бассейне левой СМА регистрируется значительное снижение скорости кровотока, в бассейне правой СМА - гиперперфузия. Кровоток в левой надблоковой артерии отсутствует. Косвенные признаки стеноза (окклюзии?) в интракраниальном отделе левой ВСА до места отхождения глазничной артерии. Компенсация кровотока в левой СМА осуществляется из бассейне правой ВСА через переднюю соединительную артерию. Задняя соединительная артерия функционирует.
УЗИ артерий шеи.23.11.07.
Окклюзия каротидного бассейна слева (кровоток в ОСА, ВСА и НСА не регистрируется). Гемодинамика и морфология каротидного бассейна справа без особенностей.Комплекс ИМ утолщён в прекции бифуркации до 1,4мм.Атеромы не обнаружены. Дилятация ПА (до 4,6мм) слева с умеренно выраженным увеличением систолической скорости кровотока(до 0,48 м/сек) относительно ПА справа( до 0,31м/сек). Показатели периферического сопротивления(Ri ,Pi) ПА симметричные, в пределах нормы.

19.11.2007 УЗИ сердца :
Заключение: Визуализация значительно затруднена.Выявлена зона гипо-а-дискинеза в области верхушки и апикального сегмента МЖП.Аневризматическое выпячивание нижней трети МЖП в сторону ПЖ."Закруглённость" верхушки ЛЖ. В области верхушки ЛЖ лоцируется гиперэхогенное неоднородное образование размерами 18-16мм(тромб). Глобальная сократимость ЛЖ приближается к нижней границе нормы.ФВ=50% (Симпсон) Выраженные фиброзные изменения эхоструктуры МЖП. Умеренная дилятация полостей ЛЖ и ПП. Уплотнение стенок восходящей аорты и створок АоК без нарушения его функции. Уплотнение створок МК и ТК.TRи MR незначительная . Гемодинамически малозначимое пролябирование передней створки МК.Данных за гипертензию в системе легочной артерии не выявлено..Диастолическая дисфункция ЛЖ по1типу. Рекомендовано ЧП Эхо.
20.11.2007 УЗИ внутренних органов
Заключение: Визуализация значительно затруднена.(метеоризм). Гепатомегалия. Умеренные диффузные изменения эхоструктуры паренхимы печени.ДЖВП. Расширение ОЖП и ВЖП.Увеличение размеров ЖП.Портальная вена 11мм. Лоцируется фрагмент тела увеличенной ПЖ с признаками хронического пенкреатита.Спленомегалия..

21.11.2007.Консультация невролога: Заключение: Цереброваскулярная болезнь. Поздний восстановительный период. ОНМИ в бассейне левой ВСА по ишемическому типу, грудной правосторонний гемипарез(2,5 балла) сенсо-моторная афазия.20.11.2007 Электрокардиография. Заключение: Ритм синусовый 62. Признаки реполяризации в области нижней стенки. Признаки трансмуральных рубцовых изменений в передне-перегородочной области с распространением на верхушку,боковую стенку.
Апикальная позиция.Эхо.
http://webfile.ru/1609292
http://webfile.ru/1609296
Вложения
Апикальная позиция
Апикальная позиция
Р Аневризма 999.jpg (65.16 КБ) 16083 просмотра
Ап поз
Ап поз
Р Тромб 999.jpg (86.92 КБ) 16083 просмотра
Фиброз МЖП
Фиброз МЖП
Р. Фиброз МЖП 999.jpg (69.96 КБ) 16083 просмотра
С уважением, д-р Шевченко.
bridgit-x
Сообщения: 576
Зарегистрирован: Чт июн 07, 2007 7:18 pm

Сообщение bridgit-x »

Игорь, есть сайт "НАЦИОНАЛЬНОго ОБЩЕСТВа ПО АТЕРОТРОМБОЗУ"
http://www.noat.ru/site/lents?id=13&mid=CENTER
возможно найдете для себя что-то полезное.

У пациента нет диабета?
Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor »

bridgit-x писал(а):У пациента нет диабета?
Нет.
С уважением, д-р Шевченко.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

Я бы искал тромбофилию... Учитывая его многочисленные болезни.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor »

MGilarov писал(а):Я бы искал тромбофилию... Учитывая его многочисленные болезни.
Логично.
С уважением, д-р Шевченко.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

В принципе, в Москве есть возможность генетического типирования разных тромбофилических генов. Кстати, еще забыл про антифосфолипидный синдром...
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

MGilarov писал(а): Кстати, еще забыл про антифосфолипидный синдром...
О! я долго вспоминал 8)

P.S. на одном из кейзов показывали почти тоже самое
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor »

MGilarov писал(а):В принципе, в Москве есть возможность генетического типирования разных тромбофилических генов. Кстати, еще забыл про антифосфолипидный синдром...
Всё это логично, правда очень экзотично (во как 8) )
С уважением, д-р Шевченко.
Doc Vadik
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 12:49 am
Откуда: Сиэттл, США

Сообщение Doc Vadik »

Прежде, чем целенаправленно искать конкретную тромбофилию, неплохо бы вначале сделать общие тесты (АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген) и Д-димер или (на крайний случай) РКМФ (раствор. комплексы мономеров фибрина) для уточнения имеется ли гиперkоагуляция.

Доза зокора явно маловата, идеально было бы перейти на 20-40 аторвастатина (он еще и мочевую к-ту несколько снижает) по достижению целевых цифр холестерина, с триглицеридами до целевых - побороться 3-4 г ПНЖК (Омакор?)
Искренне, Вадим
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

Igor писал(а): Всё это логично, правда очень экзотично (во как 8) )
ИМ в 28 лет тоже, по счастью, не норма жизни... +инсульт, +тромбоз в ноге.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Мне кажется целесообразным назначение аспирина, варфарина, увеличение дозы статинов до максимума (например, аторвастатин 80), + b-блокатор, ингибитор АПФ.

Обследование на тромбофилии логично, но что оно принципиально изменит в лечении?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Doc Vadik
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 12:49 am
Откуда: Сиэттл, США

Сообщение Doc Vadik »

При выявлении коагуляционной тромбофилии появится основание вместо аспирина назначить варфарин
Искренне, Вадим
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Doc Vadik писал(а):При выявлении коагуляционной тромбофилии появится основание вместо аспирина назначить варфарин
ПИКС + тромбоз ЛЖ + тромбозы/эмболии, на мой взгляд, уже само по себе показание к аспирину + варфарину.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor »

Варфарин назначен с 23.11.
С уважением, д-р Шевченко.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

А где обещанная ординатор-кардиолог? Почему она не подключается к обсуждению и не задает вопросы?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Ответить