Попросила ординатор-кардиолог.
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 441
- Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
- Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова
Так, ежели на 2,5 МНО 1,2, есть все шансы, что на 5 мг достигнем цели... Что Вас смущает-то? Вот если бы у него на 10 мг МНО было бы 1,2, тогда стоит поискать мутацию (есть граждане с высокой толерантностью к варфарину). Начинать с высоких доз потенциально опасно (кровотечения, некрозы кожи) и нет в этом большого смысла.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Гиляров Михаил Юрьевич
С Вашего позволения , добавлю, что для жителя России (60% популяции - имеет соответствующий геномный набор) средне-статичстическая доза варфарина для достижения МНО 2,5 -составляет не менее 5 мг.
Отсутствие в коагулограмме ответа на кардиомагнил 75 мг в сутки, не возможно ли заподозрить толератность к аспирину (дозо-зависимую или абсолютную), тем более, что мы имеем столко событий у одного больного в анамнезе и поражение одной сонной на фоне окклюзии противоположной ОСА?
С Уважением Геннадий.
Отсутствие в коагулограмме ответа на кардиомагнил 75 мг в сутки, не возможно ли заподозрить толератность к аспирину (дозо-зависимую или абсолютную), тем более, что мы имеем столко событий у одного больного в анамнезе и поражение одной сонной на фоне окклюзии противоположной ОСА?
С Уважением Геннадий.
-
- Сообщения: 58
- Зарегистрирован: Чт июл 19, 2007 8:39 pm
- Откуда: Дубна
Честно сказать, я придерживаюсь несколько более консервативных взглядов - начинаю с 5 мг. Но темпы наращивания дозы должны быть активнее вышеупомянутых. Можете воспользоваться следующими рекомендациями:Ординатор-кардиолог писал(а):Вы думаете, что стоило начинать с 10 мг в сутки?
The common practice of administering a loading dose of warfarin is generally unnecessary, and there are theoretical reasons for beginning treatment with the average maintenance dose of 5 mg daily, which usually results in an INR of 2.0 after 4 or 5 days. When anticoagulation is not urgent (eg, chronic atrial fibrillation), treatment can be commenced out of hospital with a dose of 4 to 5 mg/d, which usually produces a satisfactory anticoagulant effect within 6 days. Starting doses less 4 to 5 mg/d should be used in patients sensitive to warfarin, including the elderly, and in those at increased risk of bleeding. J Am Coll Cardiol. 2003 May 7;41(9):1633-52. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy.Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL; American Heart Association/American College of Cardiology Foundation. http://content.onlinejacc.org/cgi/conte ... ecsha#SEC2
Но и пугаться высоких значений МНО сильно не не стоит:
CONCLUSIONS: For warfarin-treated outpatients presenting with an INR >5 and <9, the 30-day risk of major bleeding is low (0.96%). J Am Coll Cardiol. 2006 Feb 21;47(4):804-8. The risk of hemorrhage among patients with warfarin-associated coagulopathy.Garcia DA, Regan S, Crowther M, Hylek EM.
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
Может я немного домыслил, имея указанные изменения в коагулограмме, т.к. не увидел там указаний на изменеия спонтанной агрегации и агрегации с индукторами ( хотелось бы с АДФ), исследование на Фактор Виллебратна.
такой тромбогенный анамнез, мне кажется, даёт повод заподозрить что одного аспирина, как антиагреганта, маловато???
С Уважением, Геннадий.
такой тромбогенный анамнез, мне кажется, даёт повод заподозрить что одного аспирина, как антиагреганта, маловато???
С Уважением, Геннадий.
Уважаемая доктор Суворова,
Жаль, что нет возможности увидеть всех параметров, а так же их локальных норм, но из вышеприведенного отмечу нормальное значение (наверное близкое к нижней границе нормы) АЧТВ, что говорит о продолжающейся чрезмерной активации каскада свертывания, несмотря на назначение варфарина (как правило АЧТВ при адекватном назначении повышается на 25-50% от нормы), на это указывает и тромбинемия в заключении (интересно было бы посмотреть на каком параметре это обнаружено, РКМФ?). Н.О. (нормализационное отношение?) в системе антикоагулянтного протеина С снижено - это еще может быть и следствием недостаточной варфаринизации, который нарушает синтез и антикоаг. белков С и S. Описание агрегации может быть следствием действия аспирина или еще чего...
Итог вполне предсказуем - та доза варфарина не повлияла на коагуляцию (МНО на границе нормы), но уже снизила антикоагулянтный потенциал, сдвинув баланс к повышению риска тромбообразования.
Естественно, продолжать прежнюю дозу небезопасно и требуется ее наращивание у данного пациента до 2,5-3,5 МНО и желательно, чтобы АЧТВ сдвинулось до 1,5-кратного увеличения от нормы или от его теперешних цифр, итогом должно быть исчезновение РКМФ и/или Д-димера.
Если подозревается гипергомоцистеинемия, то проще добавить фолиевую 2-3 мг +/- витамины группы В (к тому же есть некоторый эвиденс ее/их противоинсультного действия).
Нет пока убедительных данных, что необходимо пересматривать антиагрегантную терапию или же пробовать более детально оценивать агрегационные свойства тромбоцитов, пока есть косвенные признаки тромбинемии.
Жаль, что нет возможности увидеть всех параметров, а так же их локальных норм, но из вышеприведенного отмечу нормальное значение (наверное близкое к нижней границе нормы) АЧТВ, что говорит о продолжающейся чрезмерной активации каскада свертывания, несмотря на назначение варфарина (как правило АЧТВ при адекватном назначении повышается на 25-50% от нормы), на это указывает и тромбинемия в заключении (интересно было бы посмотреть на каком параметре это обнаружено, РКМФ?). Н.О. (нормализационное отношение?) в системе антикоагулянтного протеина С снижено - это еще может быть и следствием недостаточной варфаринизации, который нарушает синтез и антикоаг. белков С и S. Описание агрегации может быть следствием действия аспирина или еще чего...
Итог вполне предсказуем - та доза варфарина не повлияла на коагуляцию (МНО на границе нормы), но уже снизила антикоагулянтный потенциал, сдвинув баланс к повышению риска тромбообразования.
Естественно, продолжать прежнюю дозу небезопасно и требуется ее наращивание у данного пациента до 2,5-3,5 МНО и желательно, чтобы АЧТВ сдвинулось до 1,5-кратного увеличения от нормы или от его теперешних цифр, итогом должно быть исчезновение РКМФ и/или Д-димера.
Если подозревается гипергомоцистеинемия, то проще добавить фолиевую 2-3 мг +/- витамины группы В (к тому же есть некоторый эвиденс ее/их противоинсультного действия).
Нет пока убедительных данных, что необходимо пересматривать антиагрегантную терапию или же пробовать более детально оценивать агрегационные свойства тромбоцитов, пока есть косвенные признаки тромбинемии.
Искренне, Вадим