Пластика МК синтетической полоской возможна (REDO)

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Пластика МК синтетической полоской возможна (REDO)

Сообщение евгений хоменко »

Пациент 49 лет, мужчина.

Жалобы - одышка при небольшой физической нагрузке, отеки ног, прогрессирующие с июля 2007. Клиники стенокардии нет.

В анамнезе - 3 инфаркта миокарда (1994-1998), в 1998 году АКШ с использованием LIMA, radialis, вены, пластика аневризмы ЛЖ в верхушечной области.

В сопутствующей патологии - сахарный диабет, компенсирован диетой, ХОБЛ вне обострения, хр. гастрит вне обострения, хр. вирусный гепатит "С", минимальная активность.
В лабораторно инстр-х данных:
Hb-157, АПТВ-1.4, МНО-1.2, биохимия- дислипидеимя, в ост. без особенностей.
Коронаро- шунтография - трехсосудистое поражение нативных сосудов, закрыт венозный шунт к RCA, остальные проходимы.
ЭКГ - синусовый ритм, очаговые изменения в области нижней стенки, частые желудочковые экстрасистолы
ЭХО-КГ - полости расширены, ФВ-35% по Симпсону, МР до 3 степени, ТР 1 степени, нарушение кинетики стенок миокарда в области нижней стенки, нижне-боковой от верхушки до срединных отделов. Диастолическая дисфункция по рестриктивному типу.

Интраоперационно -

1. 4-х камерная позиция, цветное допплеровское исследование-клип

Изображение
Евгений Хоменко, ЛОКБ
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

2. 2D zoom, дефект коаптации из-за отставания задней створки, митральное кольцо 39 мм - клип

Изображение

3. митральный клапан - коммисуральный вид - клип

Изображение

4. митральный клапан - 2-х камерная позиция на ср.пищеводном ур-не - клип

Изображение

5. митральный клапан - длинная ось на ср.пищеводном уровне - клип

Изображение
Евгений Хоменко, ЛОКБ
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

А также - короткая ось ЛЖ на ур-не МК с цветом - клип

Изображение

хар-ка трансмитрального кровотока -
Изображение

EROA - по PISA - 0.42 см2

Через правостороннюю торакотомию выполнена аннулопластика МК полоской из политетрафторэтилена, пластика ТК по Де-Вега.

Оператор - Шнейдер Ю.А.

Эффект:

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Отличная демонстрация, Евгений. Наверное, это требует больших дополнительных усилий от хирурга - когда он вырезает эту полоску, и сколько времени это занимает?
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Уважаемый Михаил Викторович!Вырезание полоски-это относительная мелочь,занимающая пару минут.А вот доступ через правостороннюю торакотомию действительно создает целый ряд неудобств для хирурга.Начиная от канюлирования аорты,верхней и нижней полых вен и кончая левой атриотомией для MV repair.Такой доступ также очень травматично-болезненен для пациента.
Евгений,в чем заключалась логика такого доступа?Предыдущей операцией?
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Полоску вырезать действительно недолго, да и пластику провести относительно не долго, по сравнению с доступом у такого больного.

Точнее, была проведена правосторонняя торакотомия с последующим поперечным пересечением грудины в нижней трети. Причина - предшествующая операция 9 лет назад - коронарное шунтирование, высокий риск пересечения шунта при стернотомии. Правосторонняя атриотомия, доступ в ЛП через перегородку+катетеризация коронарного синуса под контролем зрения

Изображение
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Евгений,наши хирурги постоянно делают повторные стернотомии у пациентов,перенесших 2,а иногда и 3-4 сложных операции на сердце в прошлом.Рестернотомия выполняется под контролем зрения,после предварительной диссекции тканей под ней.Никто из тех,кого я знаю,не полезут через правое предсердие в левое вскрывая перегородку. Из за высокого и ненужного дополнительного риска полной AV блокады.
Такая обширная торакотомия с пересечением грудины вряд ли уменьшает вероятность случайного вскрытия шунтов или даже часто припаянного к грудине правого желудочка.А вот неудобств для хирургов и ненужного дополнительного риска,не говоря уже об экстремальной послеоперационной боли для пациента
создает больше,чем достаточно.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Все зависит от предпочтения хирурга. Бостонский гуру хирургии на митральном клапане Lawrence Cohn почти всегда чинит МК через правую парастернальную мини-торакотомию и через правое предсердие и МПП. Результаты великолепные, операционное время короткое до неприличия. (моей больной сделал через указанный доступ починку МК с имплантацией гортексных хорд, и два шунта поставил, за 58 минут АИКа.)
Так что кому что нравится...
С уважением,
Михаил Викторович Майский
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Igor Bulatov писал(а):Евгений,наши хирурги постоянно делают повторные стернотомии у пациентов,перенесших 2,а иногда и 3-4 сложных операции на сердце в прошлом.Рестернотомия выполняется под контролем зрения,после предварительной диссекции тканей под ней.Никто из тех,кого я знаю,не полезут через правое предсердие в левое вскрывая перегородку. Из за высокого и ненужного дополнительного риска полной AV блокады.
Такая обширная торакотомия с пересечением грудины вряд ли уменьшает вероятность случайного вскрытия шунтов или даже часто припаянного к грудине правого желудочка.А вот неудобств для хирургов и ненужного дополнительного риска,не говоря уже об экстремальной послеоперационной боли для пациента
создает больше,чем достаточно.
Игорь, открою Вам маленькую тайну - у нас нет стернотома, для стернотомии используется пила Джигли, если помните про такую, для того что бы ее завести под грудину приходится проделывать довольно травматичные манипуляции. Так что риск однозначно меньше. Торакотомия кажется большой из-за ретракции и полотенец. По поводу экстремальной боли тоже несколько преувеличено, пациент спокойно гуляет по отделению, обходится без опиоидов. Также как и большинство торакальных больных, которым пневмонэктомию пока не делают торакоскопически. В отдаленном периоде существует риск хр. боли.

А доступ в левое предсердие у нас осуществляется всегда через перегородку, при любой операции на МК, первичной или повторной, причем это не наше изобретение, частота полной АВ блокады невелика, где проходят проводящие пути хорошо известно, чаще бывает при протезировании АоК.

Михаил, здесь было 55 минут пережатия аорты, 125 минут ИК.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Ответить