Коррекция Аорт Стеноза, с последующей гипоксемией (случай)

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Коррекция Аорт Стеноза, с последующей гипоксемией (случай)

Сообщение евгений хоменко »

Пациентка 56 лет, массой тела 48 кг, при росте 150 см, с крит аортальным стенозом в результате дегенеративных изменений, без истории ревматизма, в анамнезе ФЖ при коронарографии, успешно купирована. Плановая операция в объеме протезирования АК.

В анамнезе диф токсический зоб, в настоящее время эутиреоз. Рак молочной железы несколько лет назад с успешным лечением (ХТ, лучевая терапия, операция). Есть нарушения механики дыхания в виде умеренного снижения ЖЕЛ, умеренных нарушений проходимости ДП, тем не менее, физическая активность на уровне 2 класса по NYHA.
По данным обследования перед операцией: на синусовом ритме, критический АС с площадью АК 0.6 см2, максимальным градиентом на АК 76 мм рт ст, АР-1 ст., МР до 1 ст центральной струей, аневризма МПП с выбуханием ее в ПП, патологических токов крови не обнаружено, умеренно увеличено ЛП. ТР-1 степени. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. ДЛАсист-34 мм рт ст. Картинок к сожалению нет.

Операция - протезирование АК, без каких либо особенностей, со слов хирургов.

При отключении аппарата искусственного кровообращения проблемы - в виде АВ блокады(ЭКС), гипотензии, требующей инфузии инотропных агентов, что нехарактерно для коррекции АС, гипоксемии требующей применения 100% кислорода, высокого ПДКВ. При этом наблюдаются колебания сатурации артериальной крови кислородом от 98% до 85%, без видимых причин. Проверено расправление легких, выполнена бронхоскопия. Наконец, учитывая нарушения гемодинамики выполнена транспищеводная ЭХО-КГ.

Что думаете там было?

Про то что ТЕЕ стандартный вид мониторинга при кардиохирургических операциях просьба не упоминать, у нас приходится катать аппарат из отделения функциональной диагностики если не планируется изначально пластика МК.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Поугадываем...

Сообщение AOkhotin »

Если операция была выполнена успешно и в месте вмешательства ничего не продырявили, то можно предположить, что был сброс слева направо (например, через ДМПП), который после устранения аортального стеноза и падения давления в левых отделах сердца при условии легочной гипертензии поменял направление, что и привело к десатурации. Однако это не объясняет падение АД и АВ-блокаду.

Падение АД можно было бы объяснить, например, фистулой из синуса Вальсальвы в правое предсердие. Это, кстати, тоже могло привести к изменению направления сброса.

Еще один вариант: острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких и десатурацией в результате дисфункции протеза или эмболического переднего инфаркта . Но судя по описанию отека легких не было.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Аневризма межпредсердной перегородки могла разорваться,что привело к нарушению проводимости (AV block) и шунту,направление которого тем больше право-левое,чем ниже давлениe заполения левого сердца.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Из более тривиальных вещей - обструкция выносящего тракта ЛЖ, SAM, диастолическая дисфункция с отеком легких - довольно типичная вещь после замены АК по поводу АС. Что до АВ блокады после такой операции- это вообще скорее правило, чем исключение - кальций подходит вплотную к проводящей системе..

Для десатурации - синдром платипнеа - ортодеоксия - достаточно иметь шунт через открытое овальное окно справа налево... особенно при ИВЛ
(http://www.chestjournal.org/cgi/content ... 9/5/1624-a)
С уважением,
Михаил Викторович Майский
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Думаю, что прав скорее всего Игорь, возможно, без хирургического воздействия здесь не обошлось, но докопаться до истинной причины уже не представляется возможным, т.к. интраоперационное ТЕЕ до начала ИК не проводилось. АВ блокада дейст-но частое явление после Ао протезирования, есть хорошая вероятность, что будет нужен постоянный стимулятор.

При ТЕЕ в момент развития проблемы - функция Ао протеза удовлетворительная, объем ЛЖ и ПЖ не увеличен, сократимость не снижена, есть несколько небольших клипов, демонстрирующих сброс, который не в области овального окна и в длину дефект составил около 2 см. Плюс тяжелая трикуспидальная регургитация.
Значительному шунту справа - налево также (кроме TR) способствовало снижение давления в ЛП в результате коррекции, высокое ПДКВ которое изначально использовалось для компенсации гипоксемии. Потребность в инотропах для обеспечения нормальной сократимости видимо больше была обусловлена гипоксемией.

1. Вид аневризмы МПП которая выбухает в ЛП большую часть цикла - http://dump.ru/files/n/n5597836490/
2. Почти бикавальная позиция с видом трикуспидального клапана - http://dump.ru/files/n/n926932905/
3. Позиция после которой удалось убедить хирурга, что необходимо повторное ИК и ревизия МПП - http://dump.ru/files/n/n296871846/
4. Во время каннюляции ПП давление в нем значительно снижалось и наблюдалась смена направления сброса -
- http://dump.ru/files/n/n4529795573/
- http://dump.ru/files/n/n779495626/
5. Вид МПП после коррекции
- http://dump.ru/files/n/n883596932/

После повторного ИК и ушивания ДМПП удалось отключить АИК при небольших дозах инотропов. В реанимации предстоит длительный период реабилитации, т.к. почти все органы в разной степени получили повреждение. На сегодня имеем регрессировавшую энцефалопатию, снижение показателей повреждения печени, компенсированный газоообмен на самостоятельном дыхании, однако ОПН с сохраненным диурезом требует диализа из-за значительного роста азотистых показателей (мочевина > 40 ммоль/л [100 мг/л]). надеюсь что все будет в порядке.

Основные трудности на мой взгляд -2
1. невозможность оперативной постановки диагноза из-за отсутствия на месте ТЕЕ. (очень неприятно чувствовать себя слепым и беспомощным).
2. необходимость использовать психологическое давление в дополнение к картинкам что бы убедить хирургов что надо опять каннюлироваться, включать АИК, делать кардиоплегию и лезть в камеры сердца.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Михаил, спасибо за статью, разместил на одной из своих полок в мозгах.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

евгений хоменко писал(а):Десть несколько небольших клипов, демонстрирующих сброс, который не в области овального окна и в длину дефект составил около 2 см.
Уважаемый Евгений,
Выкладываю случай ортопнеа-платипнеа у своей больной с аневризмой межпредсердной перегородки и ООО.
Сравните, пожалуйста.
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... ressed.avi
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... ressed.avi
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... ressed.avi
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Разрыв предсердной септальной аневризмы крайне маловероятен при замещении аортального клапана.IVC канюля,развернутая в правое предсердие и vent могли теоретически перфорировать септум.Практически же,если не делалось предоперационное транспищеводное эхо,то сказать с уверенностью,был ли предсердный септальный дефект у больной до операции невозможно.Трансторакальное эхо для этоgo не всегда диагностично.После замещения аортального клапана и падения давления в левом сердце,шунт мог изменить свое направление.Попытки улучшить оксигенацию путем повышения пикового двления венилятора и
положительным давлением конца выдоха только лишь способствовали повышению давления в правых отделах сердца и дальнейшему падению оксигенации.Такой вот синдром вальсальводеоксии:чем больше кислорода и под большим давлением вдувается в легкие,тем хуже оксигенация артериальной крови.
Подобная вальсальводеоксия происходит у больных с Фонтан-физиологией кровообращения.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Michael Maysky писал(а):случай ортопнеа-платипнеа
Извините, вот что значит писать поздно и после некоторых полезных для сердца напитков... Имелась в виду все та же платипнеа-ортодеоксия, а даже не вальсальводеоксия.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

В любом случае,чтобы не было подобных послеоперационных сюрпризов,очень желательно делать TEE до и после операций на клапанах.
К сожалению,ничего полезного для сердца принять не успел после прохождения стресс теста-22O км велопрогулки по Сьерро-Невадским горам.А про вальсальводеоксию -это я не всерьез.Платипнея это.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Евгений, так Вы согласны, что показанный Вами случай - это аневризма межпредсердной перегородки и ООО с обращением направления шунта?
С уважением,
Михаил Викторович Майский
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Михаил, скорее всего так и есть, хотя хирург говорит, что из-за аневризмы, анатомия при ревизии была изменена и дефект назвали просто вторичным ДМПП.
Пациентка потихоньку поправляется, но ритма своего все еще нет, так что скорее всего получит ПЭКС.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Ответить