Рестриктивная кардиомиопатия?

[MGilarov]

Перечитал все с самого начала... Все очень удивительно. Пациентка за 2 месяца снижает ФВ с 30-40 до 10% (!!!!). При этом клинически особо не ухудшается (нет застоя в малом круге, не прогрессирует одышка). Причины такого усиления систолической дисфункции мало понятны. Чего вдруг так стала резко прогрессировать лучевая КМП? Ведь этиологический фактор отсутствует. За счет чего пациентка компенсирует снижение ФВ? Объемы не слишком увеличились, вроде. Т. е . УО должен сильно упасть. Тахикардии особой нет (если я правильно понял), значит и этот механизм компенсации не работает. Так где же ХСН???? Ей даже диуретики не нужны. Более того. Она спокойно переносит 400 кордарона+карведилол 12,5 (если я не путаю). И это с ФВ 10. Чтот-то тут не так. Или ФВ не 10 или я не понимаю... Опять же дигоксин на синусовом ритме при наличии ЖТ (пусть медленной). Загадка... И болезнь, и лечение.

[AOkhotin]

Больная у меня тоже вызывает большое удивление. При такой сократимости она выглядит очень неплохо, во всю ходит по отделению и жалуется только на бытовые условия. Впрочем, сократимость улучшилась, ФВ около 20% (завтра приду домой и выложу фильмы). Я так думаю, что резкое падение сократимости было связано с оглушением на фоне длительной желудочковой тахикардии (в течение почти 12 ч).

Теперь, что касается лечения. Больная получает карведилол, 6,25 мг 2 р/сут, кордарон 400 мг/сут, эналаприл 5 мг 2 р/сут, дигоксин 125 мкг/сут. Спорным в этом лечении является только дигоксин, остальное по-моему не должно вызывать удивления.

Итак, почему нет? У больной нормальная функция почек, доза дигоксина минимальна. Риск аритмогенного действия дигоксина в такой ситуации представляется небольшим. Очевидно, что дигоксин не следует назначать при нарушениях ритма, связанных с ним. Но у больной была ЖТ совсем другого генеза, так что я не вижу особых противопоказаний. Вопрос в том, насколько он нужен. На выживаемость он не влияет, а самочувствие улучшает. У больной нет явных симптомов застоя, но имеется быстрая утомляемость и пр. На фоне дигоксина можно надеяться на увеличение сердечного выброса и улучшение самочувствия.

[MGilarov]

Какого генеза была ЖТ, никто не знает. Но, есть повышенная аритмогенная готовность (назовем это так), т. е. дигоксин упадет на скомпрометированный миокард. Если уж на то пошло, согласно канонам стоит увеличивать дозу ИАПФ и карведилола до максимально переносимой. Или она уже достигнута? Бессимптомная (малосимптомная) систолическая дисфункция ЛЖ (да еще в сочетании с диастолической, если я не ошибаюсь) требует дигоксина? Ну есть у нее быстрая утомляемость. Да чтобы все так жили с фракцией 20... А была 10! Тём, ты много видел пациентов с ФВ 10? Я-немного и все они были тяжелые. А она даже легкими не отекла и не задохнулась особо. Нет, я категорически против дигоксина.
P.S. Во время ЖТ ЧСС была около 100?

[Максим Осипов]

1. Про 10% предлагаю проверить самостоятельно, фильмы выложены.
2. ЧСС во время ЖТ была около 180, так что медленной ее не назовешь.
3. Версия про оглушенность представляется весьма правдоподобной.
4. ЖТ возникла до назначения дигоксина, так что никак не может быть вызванной дигоксином.
5. У больной низкий сердечный выброс, низкая переносимость физической нагрузки. Так что бессимптомной ее не назовешь.
6. Дозы карведилола и эналаприла представляются близкими к предельным для этой больной.

[MGilarov]

1. Я вполне доверяю Вашему заключению
2. На приведенной ЭКГ скорость записи я не нашел, поэтому получил цифру в 2 раза меньше. Но вдвойне удивительно, что пациентка со столь малым выбросом выдержала ЖТ без потери сознания и т. п.
3. Эта версия и мне кажется правдоподобной
4. Низкий сердечный выброс - это не симптом или, если хотите, не клиническое проявление. Низкая переносимость нагрузки это конечно симптом, но, согласитесь по имеющейся Эхо картине это немного. Кстати, какой у нее ФК ХСН?
5. Вам виднее.

[AOkhotin]

Кстати, какой у нее ФК ХСН?

На этот вопрос не так легко ответить. Больная a bit funny, сейчас она практически ни на что не жалуется. Но на самом деле она ходит не спеша, то есть приучила себя жить очень тихо. Кстати, по данным сегодняшнего Эхо сократимость здорово увеличилась. Максим Александрович, ждем фильмы.

[Максим Осипов]

Все стало лучше. Дело, по-видимому, было в оглушенности после ЖТ. Будем надеяться, сыграла свою роль и терапия.
ФВ ЛЖ = 39%. dP/dt — около 1000 мм рт. ст./с (почти вдвое выше прежнего). Объемы ЛЖ прежние, правые отделы стали поменьше, нижняя полая вена имеет нормальный размер и нормально спадается на вдохе. Митральная и трикуспидальная недостаточность не столь выражены, как еще несколько дней назад.
cases/20/4ch.avi
cases/20/2ch.avi
cases/20/mr.avi

На закуску — угадайте, что это за позиция. Не то чтобы новое слово в эхокардиографии, да и видно неважно, но все же...
cases/20/whatisthis.avi

[Абугов]

На закуску — угадайте, что это за позиция.

69?

[Николай Андреевич]

На закуску — угадайте, что это за позиция.

Извращенно-субкостальная (для С.А.: вариант позиции шале), левое предсердие?

[Максим Осипов]

>Извращенно-субкостальная
Нет, не то. Какие еще будут мнения?

[Igor]

Парастернальная короткая правая? Такую картинку ещё не рисовал

[Максим Осипов]

Увы, нет.

[Igor]

Увы, нет.

Неужели супрастернальная?
Но если это короткая ось основания сердца, то тогда ...Николай Андреевич немножко прав.
УЖО НЕ ТОМИТЕ. Давайте свой эксклюзив.

[Максим Осипов]

Нет, нет, пока что все не то...

[AOkhotin]

Может быть это ТРУЗИ?