Рестриктивная кардиомиопатия?

[Максим Осипов]

Больная 47 лет, направлена из соседнего городка, с собой только ЭКГ с мерцанием/трепетанием предсердий с невысокой ЧСС. Жалобы на приступы сердцебиения, возникают часто (несколько раз в неделю), переносятся плохо, купируются самостоятельно в течение нескольких часов или в/в введением прокаинамида. Еще — непереносимость физической нагрузки. С 2000 г. болеет раком молочной железы (правой), от операции отказалась, лечили в Обнинске — химиотерапия (какая, не знает) + лучевая терапия (какое-то огромное количество сеансов, дозы опять-таки неизвестны), выписки привезет. Физикально ничего примечательного, кроме ожога правой молочной железы, АД 95/55, SpO2 нормальное, на ЭКГ тоже ничего особенного:

На ЭхоКГ вот что:
парастернальная длинная ось ЛЖ: cases/8/s-plax.avi
митральная недостаточность от легкой до умеренной: cases/8/s-plax-mr.avi
Общая сократимость ЛЖ заметно снижена (ФВ 30—35%): cases/8/s-4ch.avi
Как видно, разные сегменты сокращаются по-разному плохо.
КДО ЛЖ нормальный (104 мл), от этого и сердечный выброс низкий; интеграл линейной скорости в легочном стволе 10 см:

Трикуспидальная регургитация незначительная: cases/8/s-tr.avi
Давление в легочной артерии нормальное:

Трансмитральный кровоток псевдонормальный, в легочных венах диастолический кровоток преобладает над систолическим:

Это признак высокого давления в левом предсердии
Нижняя полая вена расширена (23 мм), но спадается после глубокого вдоха более чем на 50%. Это дает основания считать, что давление в правом предсердии составляет приблизительно 10 мм рт. ст.
Несколько смущает отсутствие скользящего движения миокарда вдоль перикарда за задней стенкой ЛЖ: cases/8/s-sax.avi, но трансмитральный кровоток не зависит от фаз дыхания, да и в субкостальной позиции скользящее движение присутствует: cases/8/s-sc.avi
Впрочем, локальную констрикцию все-таки исключить нельзя.
Мое впечатление: скорее всего, рестриктивная кардиомиопатия, вызванная лучевым кардитом. Кроме амиодарона, пока ничего не назначил. Как бы вы дальше обследовали и лечили такую больную?

[MGilarov]

Лучевой перикардит тоже вещь довольно частая у таких больных.

[bridgit-x]

Мне кажется, или есть депрессия сегмента PQ во всех отведениях ( наиболее выраженая в отведениях II, III и aVF) ?Все-таки перикардит?

[ostroumov]

Лучевой перикардит тоже вещь довольно частая у таких больных.

Согласен и с Максимом и с Михаилом Юрьевичем. Могу лишь добавить, что наблюдал за исследованиями таких больных (получавших и химиотерапию и лучевую терапию) включавшими результаты аутопсии. Первые проявления - признаки перикоронариита с нарушениями диастолической функции. Перикардит встречали гораздо реже и позже, при более высоких дозах и химио- и лучевой терапии. С уважением, Ваш ОЕН.

[AOkhotin]

На мой взгляд, смущает не диастолическая дисфункция, а систолическая. В первую очередь надо исключить ишемию, например в результате лучевого поражения коронарных артерий, поскольку это можно поправить. Поэтому я бы в первую очередь сделал коронарную ангиографию. Кроме того, несмотря на низкое АД и отсутствие жалоб, больной показаны ингибиторы АПФ и карведилол.

[Michael Maysky]

Все высказанные соображения справедливы. Лично меня в д-зе рестриктивной кардиопатии более всего смущает не очень большой размер предсердий (те немногие случаи, которые я видел, были с сильно расширенными предсердиями. Поддерживаю д-ра Охотина.

[bridgit-x]

На триплексе не однократно видела пациентов после лучевых поражений (ликвидаторы и онкобольные). Даже у детей часто выявляются окклюзии и субтотальные стенозы экстра и интра-краниальных артерий (с картиной ишемического инсульта).
Что-то по типу "мягких" бляшек, напоминающих атеротромбоз.

[Igor]

По АТ/ЕТ среднее давление ЛА кажется высоким.

[Igor]

Мне кажется, или есть депрессия сегмента PQ ?

PQ принято считать за изолинию.

[Кира]

Мне кажется, или есть депрессия сегмента PQ ?

PQ принято считать за изолинию.

Это не совсем так. P-Q обычно находится на изолинии. Но изолинию все-таки принято оценивать по положению сегмента T-P. В данном случае я бы согласилась с bridgit-x. Мне кажется, депрессия сегмента P-Q (P-R) в II, III, aVF действительно присутствует.

[Igor]

Мне кажется, или есть депрессия сегмента PQ ?

PQ принято считать за изолинию.

Это не совсем так. P-Q обычно находится на изолинии. Но изолинию все-таки принято оценивать по положению сегмента T-P. В данном случае я бы согласилась с bridgit-x. Мне кажется, депрессия сегмента P-Q (P-R) в II, III, aVF действительно присутствует.

Согласен.

[Borisnt]

Уважаемый Максим Александрович!
На ЭхоКГ рестриктивная КМП это атриомегалия при нормальных размерах ЛЖ + рестриктивный тип наполнения ЛЖ (Ve/Va >=2; Tdec <= 159 мсек.
Каковы размеры предсердий? Deceleration time?

[Michael Maysky]

Еще раз почитал, наверное я бы начал обследование с добутаминового стресс-теста. Все-таки частые вещи встречаются часто, и коронарная болезнь после облучения особенно часта. Если все будет в порядке, то тогда КТ и/или МРТ, посмотреть на толщину перикарда. В последнюю очередь, можно вернуться к диагнозу рестрикции.

[Максим Осипов]

Давайте подведем некоторые итоги.
Варианты диагноза:
1) ИБС, ишемическая кардиомиопатия (правда, совсем без клиники, без ишемических изменений ЭКГ),
2) Лучевое поражение миокарда, первичное, т.е. кардиомиопатия, пусть только начинающаяся, но все-таки, наверное, рестриктивная,
3) Лучевое поражение перикарда. Самого по себе его, конечно, мало, чтобы объяснить такое поражение, но, как написано в Гриффине, "в отличие от других форм перикардита для лучевого перикардита характерно сопутствующее поражение миокарда".
4) любое сочетание перечисленных состояний.

Добутаминовую стресс-ЭхоКГ мы, конечно, проведем, но, боюсь, классической двухфазной реакции нам не получить, раньше упадет АД. Посмотрим. В любом случае надо будет делать КАГ. Что же касается карведилола, то почему и не назначить его по 3,125 мг 2 раза в день. Ингибиторы АПФ из-за гипотонии в нормальной дозе дать не удастся.

[churganova]

ЭхоКГ укладывается в постлучевой фиброз миокарда, что и приводит к нарушению систолической и диастолической функции ЛЖ без изменения размеров камер, признакам повышения давления в ЛП. Наличие локального спаечного процесса в перикарде возможно, но подвижность листков прослеживается практически везде. Не поняла, почему идет речь о начинающейся рестрикции? С момента проведения лучевой терапии прошло 7 лет.