Случай с мужчиной
Модератор: Pyankov Vasily
Случай с мужчиной
Мужчина 1951 г.р..
Анамнез (по амбулаторной карте): артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе, не курит. «Преходящая форма мерцательной аритмии», стоит на очереди на плановый ЭКС (в записи амбулаторной карты). Коронарный анамнез с 2002 года, стабильная стенокардия.
В июле 2003 года выполнена коронарография, заключение: стеноз ПНА (LAD) 80% во втором сегменте (средний), стеноз ОА в дистальном отделе 70%, вентрикулография: зон гипокинезии не выявлено, ФВ-67,2%. Имеется ксерокопия снимков:
Пациент направлен на консультацию к кардиохирургу.
В августе 2003 года пациенту повторяют коронарографию, где «ствол не изменен, ПНА во втором сегменте имеет субтотальный стеноз длиной до 23 мм., ОА диффузно изменена стенозирована до 75%, ПКА диффузно изменена без значимых стенозов. Пациенту имплантируют в средний сегмент ПНА (LAD) два стента Сайфер (3,0-18,0 и 3,0-13,0), место стеноза ликвидировано, оптимальный ангиографический результат».
В октябре 2003 года пациенту повторяют коронарографию (оценка результата?). Заключение: «Правый тип. Ствол не изменен, ПНА достаточного диаметра, в месте имплантированных в августе 2003 г. двух стентов Сайфер артерия достаточного диаметра, без признаков рестенозирования. ОА 1 ветвь тупого края без изменений, в 2 ветви тупого края имеется субтотальный стеноз, ветвь до 2 мм. диаметра, короткая, объем кровоснабжения миокарда этой ветвью незначительный. ПКА и ее ветви без изменений. На вентрикулограмме нормокинезия»
--------------------------------------------
В течение последних четырех лет стенокардия не беспокоила. Внезапное ухудшение вчера (31.10.07) – затяжной приступ загрудинных болей в 22 часа во время ходьбы, продолжившийся в покое, нитраты без эффекта, вызвал СМП. Обезболен на месте, снята ЭКГ:
введен болюс «метализе» (время симптом-игла <часа), во время транспортировки дважды фибрилляция желудочков устраненная ЭДС.
ЭКГ при поступлении:
...
Анамнез (по амбулаторной карте): артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе, не курит. «Преходящая форма мерцательной аритмии», стоит на очереди на плановый ЭКС (в записи амбулаторной карты). Коронарный анамнез с 2002 года, стабильная стенокардия.
В июле 2003 года выполнена коронарография, заключение: стеноз ПНА (LAD) 80% во втором сегменте (средний), стеноз ОА в дистальном отделе 70%, вентрикулография: зон гипокинезии не выявлено, ФВ-67,2%. Имеется ксерокопия снимков:
Пациент направлен на консультацию к кардиохирургу.
В августе 2003 года пациенту повторяют коронарографию, где «ствол не изменен, ПНА во втором сегменте имеет субтотальный стеноз длиной до 23 мм., ОА диффузно изменена стенозирована до 75%, ПКА диффузно изменена без значимых стенозов. Пациенту имплантируют в средний сегмент ПНА (LAD) два стента Сайфер (3,0-18,0 и 3,0-13,0), место стеноза ликвидировано, оптимальный ангиографический результат».
В октябре 2003 года пациенту повторяют коронарографию (оценка результата?). Заключение: «Правый тип. Ствол не изменен, ПНА достаточного диаметра, в месте имплантированных в августе 2003 г. двух стентов Сайфер артерия достаточного диаметра, без признаков рестенозирования. ОА 1 ветвь тупого края без изменений, в 2 ветви тупого края имеется субтотальный стеноз, ветвь до 2 мм. диаметра, короткая, объем кровоснабжения миокарда этой ветвью незначительный. ПКА и ее ветви без изменений. На вентрикулограмме нормокинезия»
--------------------------------------------
В течение последних четырех лет стенокардия не беспокоила. Внезапное ухудшение вчера (31.10.07) – затяжной приступ загрудинных болей в 22 часа во время ходьбы, продолжившийся в покое, нитраты без эффекта, вызвал СМП. Обезболен на месте, снята ЭКГ:
введен болюс «метализе» (время симптом-игла <часа), во время транспортировки дважды фибрилляция желудочков устраненная ЭДС.
ЭКГ при поступлении:
...
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
Транспортирован в ОРИТ, в ходе транспортировки повторная фибрилляция желудочков, ЭДС, затем вновь рецидивирующие фибрилляции желудочков (восстановление ритма на 20-30 сек. с повторными ФЖ)...
...реанимационные мероприятия в течение часа, аппаратная ИВЛ, вазопрессоры. Всего сделано >20 ЭДС.
После восстановления устойчивого синусового ритма ЭКГ:
АД стабильно без прессоров 110/70, умеренная тахикардия. Продолжается ИВЛ в течение трех часов, далее самостоятельное дыхание, в сознании, жалоб нет...
Первая КФК >400 ед.
Вопросы:
Что с пациентом:
- очень поздний тромбоз стентов Сайфер, через более чем 4 года?
- поражение другого бассейна?
- были ли показания для догоспитального лизиса?
- нужно ли делать КАГ и когда? (сразу после поступления? позже? сроки?, а может вообще не нужно?)
...продолжение следует...
...реанимационные мероприятия в течение часа, аппаратная ИВЛ, вазопрессоры. Всего сделано >20 ЭДС.
После восстановления устойчивого синусового ритма ЭКГ:
АД стабильно без прессоров 110/70, умеренная тахикардия. Продолжается ИВЛ в течение трех часов, далее самостоятельное дыхание, в сознании, жалоб нет...
Первая КФК >400 ед.
Вопросы:
Что с пациентом:
- очень поздний тромбоз стентов Сайфер, через более чем 4 года?
- поражение другого бассейна?
- были ли показания для догоспитального лизиса?
- нужно ли делать КАГ и когда? (сразу после поступления? позже? сроки?, а может вообще не нужно?)
...продолжение следует...
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
-
- Сообщения: 441
- Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
- Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова
Не думаю, что это Сайферы, скорее другой бассейн, наверное ПКА. Показания для догоспитальной ТЛТ нечеткие. Вроде какие-то подъемы ST во II, III, aVF прослеживаются. Учитывая упорную ФЖ и невнятную динамику ЭКГ после ТЛТ стоит думать о спасительной PCI.Сергей писал(а):Вопросы:
Что с пациентом:
- очень поздний тромбоз стентов Сайфер, через более чем 4 года?
- поражение другого бассейна?
- были ли показания для догоспитального лизиса?
- нужно ли делать КАГ и когда? (сразу после поступления? позже? сроки?, а может вообще не нужно?)
...продолжение следует...
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Гиляров Михаил Юрьевич
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
-
- Site Admin
- Сообщения: 3776
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
На мой взгляд показания к тромболизису были в V4-V5. Стоило ли его делать, если была возможность доставить больного на экстренную ангиопластику? При условии стабильной гемодинамики, наверное, не обязательно.
В сложившейся ситуации я бы для начала сделал Эхо, далее в зависимости от зоны ишемии. Если зона большая, делать КАГ/спасительную ангиопластику сразу. Если небольшая -- можно и повременить. Но делать в любом случае -- по крайней мере, чтобы не умереть от любопытства.
Думаю, что проблема в передней нисходящей.
В сложившейся ситуации я бы для начала сделал Эхо, далее в зависимости от зоны ишемии. Если зона большая, делать КАГ/спасительную ангиопластику сразу. Если небольшая -- можно и повременить. Но делать в любом случае -- по крайней мере, чтобы не умереть от любопытства.
Думаю, что проблема в передней нисходящей.
-
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
А я бы сказал, что при доступной ангиопластике, показаний к тромболизису быть не может; если не доступна - V4-5 дают основания к лизису. Но лучше сразу на КАГ. Голосовал бы за большую диагональ (не понятно по снимку, есть ли такая) или ПНА, хотя по ЭКГ локализация - дело неблагодарное.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский
Может быть не столь категорично?Michael Maysky писал(а):А я бы сказал, что при доступной ангиопластике, показаний к тромболизису быть не может...
Из провального ASSENTA-4:
Еще:
Тем временем пациент в сознании, без жалоб, гемодинамика стабильная.
Повторная ЭКГ:
"Смущает" задняя стенка? (ранее ПКА была интактна)
--------------------------------------------
согласие на КАГ получено, получил плавикс 600 мг...
побрили...
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
продолжение...
Перед транспортировкой в лабораторию у пациента вновь развивается сильнейший ангинозный приступ, выраженный цианоз, гипотония, клиника отека легких, возбужден, пытается сесть.
В связи с нарастанием ДН вновь интубирован и транспортирован в рентгеноперационную...
ЭКГ перед ангиографией:
---------------------------------------------
Перед транспортировкой в лабораторию у пациента вновь развивается сильнейший ангинозный приступ, выраженный цианоз, гипотония, клиника отека легких, возбужден, пытается сесть.
В связи с нарастанием ДН вновь интубирован и транспортирован в рентгеноперационную...
ЭКГ перед ангиографией:
---------------------------------------------
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
-
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
Пожалуй - но только до доставки больного в больницу (как и было сделано) - в скорой; Вы правы - у меня американское представление о почти абсолютной невозможности до-госпитального лизиса... Для Европы - вполне реальная тактика.Сергей писал(а):Может быть не столь категорично?
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский
"эти стенты просто супер, полгода назад поставил парочку одной женщине, сегодня сделал контроль - как будто только что поставлены" - 2002 год, из беседы рентгенохирургов...
Правая коронарная артерия без видимого стенозирования (ЗМЖВ не выражена), система ОА без изменений (в сравнении с описанием предыдущих КАГ) , стеноз второй ВТК (OM) тоже на месте. Острая проксимальная окклюзия ПМЖА (ПНА она же LAD) в стентированном сегменте (по видимому реокклюзия после успешного лизиса), ЭКГ изменения в III и aVF после снижения ST в грудных отведениях можно объяснить дистальной эмболией мощной ПМЖА - кровоснабжающую диафрагмальный сегмент ЛЖ. Коллатералей к дистальному руслу ПМЖА нет.
Реканализация проводником без труда, на протяжении стентированного сегмента - признаки пристеночного тромбоза, дистальная эмболия (в т.ч. хорошо были видны фрагменты тромба в русле второй диагональной ветви...
Для оптимизации результата стентировали двумя обычными стентами 3,5 и 4,0 мм (с постдилатацией быллоном высокого давления 20-22 атм.) Конечный результат на "тройку", "slow flow", хотя кровоток в верхушечном сегменте в конце процедуры стал улучшаться.
В конце процедуры остатками контраста сделали вентрикулографию, ФВ оказалась всего 18%
--------------------------------------
После PCI ЭКГ стала такой:
-------------------------------------
В дальнейшем пациент на ИВЛ, на прессорах, мочи за сутки около 2 л. Пришла КФК после PCI - за три тысячи, МФ фракция более 400 ед., зашкаливают АСТ, АЛТ, в моче ацетон, сахар крови был 18-20 ммоль/л, получает в/в инсулин. За ночь с 1 на 2 ноября стабильно тяжелое состояние, с небольшой положительной динамикой.
---------------------------------------------
Для полноты картины сегодня днем:
Комментарии?
- очень поздний тромбоз стентов Сайфер, через более чем 4 года?
Не думаю, что это Сайферы, скорее другой бассейн, наверное ПКА
А я голосую за ОА
Я за догоспитальный тромболизис, за ПКА
Думаю, что проблема в передней нисходящей
На ангиографии:Голосовал бы за большую диагональ (не понятно по снимку, есть ли такая) или ПНА
Правая коронарная артерия без видимого стенозирования (ЗМЖВ не выражена), система ОА без изменений (в сравнении с описанием предыдущих КАГ) , стеноз второй ВТК (OM) тоже на месте. Острая проксимальная окклюзия ПМЖА (ПНА она же LAD) в стентированном сегменте (по видимому реокклюзия после успешного лизиса), ЭКГ изменения в III и aVF после снижения ST в грудных отведениях можно объяснить дистальной эмболией мощной ПМЖА - кровоснабжающую диафрагмальный сегмент ЛЖ. Коллатералей к дистальному руслу ПМЖА нет.
Реканализация проводником без труда, на протяжении стентированного сегмента - признаки пристеночного тромбоза, дистальная эмболия (в т.ч. хорошо были видны фрагменты тромба в русле второй диагональной ветви...
Для оптимизации результата стентировали двумя обычными стентами 3,5 и 4,0 мм (с постдилатацией быллоном высокого давления 20-22 атм.) Конечный результат на "тройку", "slow flow", хотя кровоток в верхушечном сегменте в конце процедуры стал улучшаться.
В конце процедуры остатками контраста сделали вентрикулографию, ФВ оказалась всего 18%
--------------------------------------
После PCI ЭКГ стала такой:
-------------------------------------
В дальнейшем пациент на ИВЛ, на прессорах, мочи за сутки около 2 л. Пришла КФК после PCI - за три тысячи, МФ фракция более 400 ед., зашкаливают АСТ, АЛТ, в моче ацетон, сахар крови был 18-20 ммоль/л, получает в/в инсулин. За ночь с 1 на 2 ноября стабильно тяжелое состояние, с небольшой положительной динамикой.
---------------------------------------------
Для полноты картины сегодня днем:
Комментарии?
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)