Трикуспидальная недостаточность. Случай.

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Трикуспидальная недостаточность. Случай.

Сообщение Максим Осипов »

Больная 75 лет с артериальной гипертонией. При трансторакальном ЭхоКГ в 2006 г. ничего интересного: легкий (гемодинамически незначимый) ревматический митральный стеноз, легкая митральная недостаточность, увеличение левого предсердия. Трикуспидальная недостаточность от легкой до умеренной, небольшая легочная гипертензия (систолическое ДЛА 40 мм рт. ст.). Постоянная форма мерцания/трепетания предсердий. От приема варфарина отказалась, назначений вообще не выполняет, продолжает принимать некогда кем-то назначенный Кордарон (его, по моим наблюдениям, раз начав принимать, больные обычно уже не бросают — м.б. дело в удачном названии?). При повторном исследовании в 2007 г. отмечается резкое утяжеление трикуспидальной недостаточности.

Проводим чреспищеводную ЭхоКГ. Вот 4-камерная позиция:
cases/5/4ch.avi
Ничего неожиданного. Зато трехстворчатый клапан выглядит вот так:
cases/5/tv-tee.avi
С увеличением: cases/5/tv-zoom.avi
Трикуспидальная недостаточность в цвете: cases/5/tr-color.avi
и в постоянно-волновом режиме:
Изображение
Скорость, как видите невелика, так что речь, по-видимому, идет о первичном поражении клапана.
О каком поражении трехстворчатого клапана вы подумали бы в первую очередь? Какие провести дополнительные исследования?
Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov »

На ум приходят только вегетации. Клапан съеден. Инфекционный эндокардит.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

А зачем она повторно обратилась? Какие-то жалобы появились?
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Нет, обратилась, потому что давно не обращалась. Часть тарусян, даже не выполняя назначений, все-таки считают себя обязанными время от времени обеспечивать нас работой.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Re: Трикуспидальная недостаточность. Случай.

Сообщение Michael Maysky »

Максим Осипов писал(а):Скорость, как видите невелика, так что речь, по-видимому, идет о первичном поражении клапана.
О каком поражении трехстворчатого клапана вы подумали бы в первую очередь? Какие провести дополнительные исследования?
Не думаю, что низкая скорость указывает на первичное поражение клапана. Я полагаю, что причиной этого безобразия служит расширение кольца ТК. Тому много доказательств в хирургической литературе (даже после починки/замены МК, если кольцо ТК было расширено - ТР продолжает нарастать, т.е. процесс становится самодостаточным). Скорость же падает потом вторично (слишком большая дыра).
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor »

А в 2006 проводилась ЧП ЭхоКГ? Может быть при трансторакальном доступе были сложности с визуализацией, вследствие чего недооценка тяжести регургитации. А если это так , то пациентка вполне адаптирована, для неё ничего особо не изменилось (клинически отрицательной динамики нет). И если сочетаный, умеренный митральный порок ревматической природы, то всё это идёт с юных лет. Не должно быть такой стремительности,даже при условии, что кордарон принимается регулярно.
Ну просто ,как одна из версий.....
С уважением, д-р Шевченко.
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Правый желудочек не выглядит расширенным, кольцо трехстворчатого клапана тоже, вроде, небольшое.
Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov »

Может быть я и ошибаюсь, но такая тяжелая ТР не может существоввать длительно бессимптомно. У тех пациентов, которых я наблюдал довольно быстро развивался кардипльный цирроз печени и асцит. Так что думаю, что здесь процесс острый.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Максим Осипов писал(а):Правый желудочек не выглядит расширенным, кольцо трехстворчатого клапана тоже, вроде, небольшое.
Тут все не просто. Важно трехмерное строение кольца (Geometric Determinants of Functional Tricuspid Regurgitation: Insights From 3-Dimensional Echocardiography
[Original Articles: Imaging]

Ton-Nu, Thanh-Thao MD, FRCP; Levine, Robert A. MD; Handschumacher, Mark D. BA; Dorer, David J. PhD; Yosefy, Chaim MD; Fan, Dali MD, PhD; Hua, Lanqi RDCS; Jiang, Leng MD; Hung, Judy MD) - оно определяет степень недостаточности. Вот картинка из этой же статьи, показывающая что куда идет. То есть кольцо в мм может быть минимально расширено, но оно становится площе, менее седловидным, более круглым - и этого достаточно.
Вложения
TV.jpg
TV.jpg (65.29 КБ) 9687 просмотров
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Что эндокардита нет - должно быть очевидно (нет вегетаций, и главное - нет клиники; есть несмыкание "растянутых"в стороны створок). Еще одна болезнь, о которой всегда приходит мысль в такой ситуации - карциноидный синдром. Но: при карциноиде хорды резко укорачиваются, и створки не доходят до плоскости кольца (всегда открыты). Ну и главное - частые вещи встречаются часто - при исходном митральном стенозе и ТР прогрессия ТР обычно - в 80% случаев - из-за митрального стеноза и расширения кольца, и гораздо реже - из-за ревматического поражения ТК. Почти никогда не из-за какой-то третьей отдельной причины.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Да, грешным делом я именно карциноидный синдром и подозреваю. Во-первых, митральный порок ничтожен: недостаточности почти нет совсем, стеноз тоже заведомо легкий. Легочная гипертензия отсутствует. Во-вторых, створки и правда все время полуоткрыты, вот еще фильм: cases/5/tv-transgastric.avi. Воля ваша, но я ее послал сдавать суточную мочу на 5-оксииндолуксусную кислоту.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Очень хорошо. Будем ждать результата.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Максим Осипов писал(а):Легочная гипертензия отсутствует. Во-вторых, створки и правда все время полуоткрыты, вот еще фильм: cases/5/tv-transgastric.avi. Воля ваша, но я ее послал сдавать суточную мочу на 5-оксииндолуксусную кислоту.
Максим, Насколько тяжела ТР? Что говорит PISA?
Я тут набрел на вот какую ТР при карциноидном синдроме
Изображение
случай которого разбирается здесь (с не хеппи эндом, к сожалению).
Какая тактика при нетяжелой ТР и положительном тест на оксииндолУК?
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Максим, Насколько тяжела ТР? Что говорит PISA?
ТР тяжела, поскольку створки не смыкаются, это видно на глаз. PISA radius = 0,79 см, что дает EROA = 0,85 кв. см. Ответа на вопрос, что делать при нетяжелой TR + положительном результате анализа на оксииндолуксусную кислоту, я не знаю. Полагаю, искать опухоль.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

Как я понимаю, других симптомов карциноидного синдрома нет. Мочу, конечно пущай сдает, не убудет от пациентки. Но вот интересно, насколько часто первым и единственным симптомом карциноидного синдрома бывает поражение правого сердца? Если 5-ОИУК повышена, придется искать опухоль. Начать можно со сцинти с метаиодбензилгуанедином. Лучше, конечно, с октреотидом меченым, дык где его взять...
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Ответить