Научите пожалуйста назначать статины (превичная профилактика).

[Дато Бикбаев]

Василий Алексеевич, спасибо Вам большое за ответы, дайте пожалуйста ссылку, хотел бы про это подробнее почитать, хочу для себя окончательно разобраться в этом вопросе.

Напишите, когда разберетесь А то вся мировая наука пока не разобралась.
Подход "лечить любой атеросклероз таблетками" как минимум не общепринят.

Как пишут в выводах одного из исследований по выявленнию субклинического атеросклероза: высокая его распространенность, в том числе у лиц низкого риска по обычным шкалам, подчеркивает важность скрининга этой популяции. А потом ничтоже сумняшеся добавляют: более длительное наблюдение покажет, оказывает ли выявление раннего атеросклероза хоть какое-нибудь влияние на предсказание или предотвращение сердечно-сосудистых событий.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161 ... 114.014310

Поскольку вред такого выявления очевиден, я предпочитаю придерживаться традиционной тактики и не превращать здоровых в больных без явной необходимости.

Ну разобраться хотя бы для себя, стоит ли человеку с стенозом или минимальной бляшкой назначать статины или нет. Я так понял Вы не будете назначать статины если увидите заключение стеноз сонных артерий 10% или более у пациентов без других показаний для статинов? Извините пожалуйста если слишком дотошно спрашиваю. Получается пока более или менее окончательного решения по этому вопросу в научном сообществе не принято? Просто если это так то для меня вопрос закрыт. Как только врачи уверенно обоснуют необходимость назначения в таких ситуациях статинов я буду их рекомендовать, а пока уверено не докажут пользу от этого то и вмешиваться и рекомендовать не буду ничего. Ситуация ведь такая что очень много проводят УЗИ сонных артерий, потом приходят ко мне такие пациенты и спрашивают что им делать. Вот и у меня соответственно возник вопрос, а что делать? Пытаюсь найти ответ.

[Pyankov Vasily]

У ACC (смотрите схему выше) последний алгоритм стал более сложный чем раньше, но в любом случае он должен быть понятен всем думающим врачам:

1. Выраженная дислипидемия (ЛПНП>=4,9 ммоль\л) - сразу назначаете статины высокой интенсивности и снижаете ЛПНП>=50% от исходного значения (Лайфхак: важно исключить вторичную дислипидемию - гипотиреоз, нефротический синдром и др. Пример: лечение высокими дозами статинов манифестного гипотиреоза не приведет к улучшению состояния пациента и значительно увеличит риск миопатии. Сначала компенсируйте гипотиреоз заместительной терапией левотироксином).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7936375/

5555.jpg (82.38 КБ) 6208 просмотров

2. Диабет любого типа и возраст 40 лет и старше - сразу назначаете статин умеренной интенсивности. (Лайфхак: обязательно проводите оценку сердечно-сосудистого риска у всех свои пациентов с диабетом и преддиабетом и обязательно добивайтесь у них компенсации гликемии! Любое макро- или микрососудистое осложнение у диабетика -показание для назначения статинов высокой интенсивности и снижения ЛПНП>=50% от исходного значения. Все тоже касается и пациентов с преддиабетом - модификация образа жизни и жесткий контроль факторов риска и гликемии).

Продолжение следует...

[Pyankov Vasily]

3. Возраст старше 75 лет - требует клинической оценки и обсуждения рисков которые могут возникнуть при назначении статинов. Не забывайте, что речь о первичной профилактике. Назначение статинов при вторичной профилактике (особенно после инсультов, инфарктов и реваскуляризации) никто не оспаривает.

По моему мнению, в связи с увеличением продолжительности жизни в популяции необходимо пересмотреть эти возрастные рамки и передвинуть их на 5-10 лет. Риск вероятных осложнений при терапии увеличивается с возрастом, но и потенциальные преимущества тоже. (Лайфхак: обязательно учитывайте все вероятные межлекарственные взаимодействия и коморбидные заболевания у Ваших пожилых пациентов, которые могут увеличивать риск миопатии, рабдомиолиза и гепатотоксичности. Вряд ли статины будут полезны для первичной профилактики пациентам с множественными коморбидными заболеваниями и планируемой продолжительностью жизни менее 1 года, но если у пациента нет тяжелых коморбидных заболеваний и планируемая продолжительность жизни более 5 лет, назначение статинов может снизить риск сердечно-сосудистых событий, особенно при наличии у них субклинического атеросклероза, умеренной или выраженной дислипидемии, диабета и др. факторов риска).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6915405/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37132306/

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiolog ... he-Elderly

https://gpnotebook.com/simplepage.cfm?I ... 1211672570

https://www.escardio.org/Journals/E-Jou ... he-elderly

[Pyankov Vasily]

Продолжаем разговор о первичной профилактике.

Категория низкого сердечно-сосудистого риска (<5%) по ASCVD подразумевает модификацию факторов риска и принятия индивидуального решения для медикаментозной профилактики (I, B).

Пример:

Мужчина 49 лет с дислипидемией, избыточным весом, наследственностью по диабету и ИБС, не курящий.

Безымянный.jpg (132.39 КБ) 5488 просмотров

Пациенту по несвязанным с сердечно-сосудистой системой показаниям выполнили КТ грудной и брюшной полости.

Кальциевый индекс у пациента - 0, но есть случайно обнаруженный субклинический атеросклероз подвздошных артерий.

Будем назначать медикаментозную профилактику, назначим дообследование или подождем когда появятся результаты новых научных исследований по эффективности медикаментозной профилактики при субклиническом атеросклерозе?!

2.jpg (137.67 КБ) 5487 просмотров

3.jpg (151.42 КБ) 5487 просмотров

4.jpg (124.09 КБ) 5487 просмотров

[Pyankov Vasily]

Пациент не был настроен менять свой образ жизни и заниматься профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний, к тому же он послушал на ютубе одного модного русскоязычного израильского блогера-кардиолога, который утверждает, что при низком кальциевом индексе гиполипидемическая терапия не нужна.

Ниже представлены слайды дупллексного УЗИ сонных артерий пациента.

11111.jpg (57.82 КБ) 5358 просмотров

44444.jpg (53.27 КБ) 5358 просмотров

55555.jpg (68.84 КБ) 5358 просмотров

22222.jpg (64.1 КБ) 5358 просмотров

66666.jpg (64.62 КБ) 5358 просмотров

[Дато Бикбаев]

"Будем назначать медикаментозную профилактику, назначим дообследование или подождем когда появятся результаты новых научных исследований по эффективности медикаментозной профилактики при субклиническом атеросклерозе?!"

Как говориться лучше поздно чем никогда. Руки конечно чешутся чтобы назначить статинов но переубеждать пациента и настаивать о необходимости назначения статинов я бы не стал. Если он будет настроен на лечение и будет понимать что мы делаем тогда бы назначил.

[Pyankov Vasily]

"Будем назначать медикаментозную профилактику, назначим дообследование или подождем когда появятся результаты новых научных исследований по эффективности медикаментозной профилактики при субклиническом атеросклерозе?!"

Как говориться лучше поздно чем никогда. Руки конечно чешутся чтобы назначить статинов но переубеждать пациента и настаивать о необходимости назначения статинов я бы не стал. Если он будет настроен на лечение и будет понимать что мы делаем тогда бы назначил.

С учетом того, что после проведения дуплексного УЗИ пациент переходит в категорию высокого риска я бы настоятельно рекомендовал ему гиполипидемическую терапию с целевым показателем ЛПНП<1,8 ммоль\л.