На ловца и зверь бежит: случаи 1-6

[Аннета]

Здравствуйте! Могу время от времени публиковать интересное тут в сжатом формате и по возможности буду писать позже верификацию, когда она необходима. Если такой формат интересен, то продолжим.

Случай №1.

Пациент перенес воспаление лёгких несколько недель назад и с тех пор температурит. После трансторакального УЗИ выполнили утром чреспищеводное и сразу перевели к себе в клинику этого пациента с предварительным диагнозом ИЭ ТК.

Средней эхогенности массы, общим размером 5.0х2.2 см, пролабирующие в ТК, связаны только со створками ТК. Просветы полых вен свободны. Образований на створках других клапанов не выявлено. ТР+++, умеренная. Незначительное увеличение ПП и ПЖ. Низкая вероятность ЛГ. Нет анамнеза приёма наркотических препаратов или постановки временного ЭКС, нет шунтирующих сбросов, нет тромбоза глубоких вен или анамнеза серьёзных сопутствующих заболеваний.

Диффдиагноз: вегетация, тромбвегетация, опухоль/метастаз.

[Тахир]

А что в крови? Действительно имело место воспаление легких? Или было что-то другое. МРТ планируете?

[Аннета]

А что в крови? Действительно имело место воспаление легких? Или было что-то другое. МРТ планируете?

История болезни оказалась более красочной и долгой, чем успел нам рассказать пациент. Вот выдержки из переводного эпикриза, который мы получили:

У 52-летнего пациента диагностирована эмпиема плевры со свищом в бронхиальное дерево (март 2023г.), абсцессы лёгких (март 2023г.), тромбоэмболия легочной артерии, диагностированная ангиоКТ в августе 2023г. на фоне приёма препарата Прадакса. Поступил в клинику 05.09.2023г. с рецидивирующим повышением температуры тела до 38 градусов Цельсия, слабостью около 3 недель, отсутствием аппетита, похудением на 10 кг за 3 месяца. Принимал амбулаторно Левоксу и Амоксиклав. Частота пульса 80/мин, пульс регулярный, АД 150/90 мм рт.ст., SpO2 98%. ЭКГ: ритм синусовый, 100/мин., нормальная ось сердца. Температура тела при поступлении 37,7 градусов Цельсия. Лабораторные исследования выявили достоверное повышение уровня СРБ и фибриногена, лейкоцитоз, лёгкую нормоцитарную анемию. КТ ОГК, БП и таза с контрастом – обнгаружены воспалительные изменения в обоих лёгких, лимфаденопатия средостения, камни правой почки, незначительное увеличение предстательной железы, увеличение лимфатического узла в воротах печени, незначительное увеличение селезёнки. Результат посева крови при поступлении положительный – рост Enterococcus faecalis в двух заборах, проведена таргентная антибиотикотерапия ванкомицином (прим. – я посмотрела в системе, что высевалось у него в марте из содержимого плевральной полости, когда была эмпиема – там тоже был рост Enterococcus faecalis и таргентная терапия, тогда в лечении оперативном торакальными хирургами пациенту было отказано, была хорошая динамика на медикаментозной терапии). В связи с сохраняющейся лихорадкой для исключения инфекционного эндокардита решено было провести эхокардиографию.

Ну, а дальше Вы уже знаете. Есть вероятность, что этим пациентом займутся кардиохирурги. Я потом напишу, как будут развиваться события.

[sokolov166]

А зачем МРТ?? И так всё прекрасно показано на ТТЕ. У что дополнительно дало ТЕЕ? Жаль 3-х мерку не показали, датчик-то у Вас матричный. Интересно бы у видеть и регургитацию, да и какое СДПЖ? Какой план у хирурга?

[Аннета]

А зачем МРТ?? И так всё прекрасно показано на ТТЕ. У что дополнительно дало ТЕЕ? Жаль 3-х мерку не показали, датчик-то у Вас матричный. Интересно бы у видеть и регургитацию, да и какое СДПЖ? Какой план у хирурга?

Александр Анатольевич, здравствуйте! Створки ТК у пациента очень тонкие, невысокая эхогенность самого образования, трёхмерка здесь так себе, неинформативна. Обязательно покажу в других кейсах. Задача ТЕЕ была исключить на АК дополнительное образование (при ТТЕ думали между пролапсом левой коронарной створки в проекции некоронарной и мелкой вегетацией, оказался пролапс). Это я уж не показывала, клипов итак много, смысла всё сопутствующее показывать нет, главное, что нет связи образования с полыми венами. На тот момент у нас не было ещё информации о КТ.

[Aleksandr]

Почему тема называется "На ловца и зверь бежит"?

[Аннета]

Почему тема называется "На ловца и зверь бежит"?

"Это такие редкие книги, что я поражаюсь. Сколько лет я с ними провёл, а некоторые вижу в первый раз... "На ловца и зверь бежит", - проговорил Марко Данилыч"
("На горах" Мельниковъ)

[Pyankov Vasily]

Почему тема называется "На ловца и зверь бежит"?

"Это такие редкие книги, что я поражаюсь. Сколько лет я с ними провёл, а некоторые вижу в первый раз... "На ловца и зверь бежит", - проговорил Марко Данилыч"
("На горах" Мельниковъ)

Вау!!! У меня в домашней библиотеке тетралогия Андрея Мельникова-Печерского "В лесах" и "На горах" 1953 года издания.

Интересный пациент с неопределенным прогнозом. Какова причина эмпиемы? Иммуносупрессии у пациента изначально не было? МРТ будет делать "Наш человек в Гаване" или из-за высокого риска ТЭЛА сразу возьмут на операцию?

[sokolov166]

А зачем МРТ?? И так всё прекрасно показано на ТТЕ. У что дополнительно дало ТЕЕ? Жаль 3-х мерку не показали, датчик-то у Вас матричный. Интересно бы у видеть и регургитацию, да и какое СДПЖ? Какой план у хирурга?

Александр Анатольевич, здравствуйте! Створки ТК у пациента очень тонкие, невысокая эхогенность самого образования, трёхмерка здесь так себе, неинформативна. Обязательно покажу в других кейсах. Задача ТЕЕ была исключить на АК дополнительное образование (при ТТЕ думали между пролапсом левой коронарной створки в проекции некоронарной и мелкой вегетацией, оказался пролапс). Это я уж не показывала, клипов итак много, смысла всё сопутствующее показывать нет, главное, что нет связи образования с полыми венами. На тот момент у нас не было ещё информации о КТ.

Аннета, согласен про тонкие створки (3д не очень, но вид наложений иногда неплохо), а что насчет цвета? Насчет плана хирурга?

[Аннета]

Здравствуйте, коллеги! Утром на пятиминутке озвучили, что вчера на дежурстве у пациента был приступ одышки, слабости, тахикардии до 140/мин в покое, сатурация упала до 90%, был подключен кислород и увеличена доза Ванкомицина. Подозрение на эпизод легочной эмболии. Утром сегодня у него температура поднялась до 38.8 градусов Цельсия, хотя была эти дни ниже 37. Пациент получал Ванкомицин, Меропенем, Флуконазол (по дневнику в пятницу были 8-е сутки такой антибиотикотерапии). Другая кардиолог и на другом аппарате (это Epic CVx) сделала пациенту фокусное эхо сегодня, потом пришла ко мне, чтобы я посмотрела разницу: ТР увеличилась с +++ до +++/++++, градиент ТР увеличился с 30 до 50 мм рт.ст., вегетация на створках ТК уменьшилась с 5х2.2 см до 1.6х1.0 см, НПВ 16 мм, нормально коллабирует, систолическое ДЛА 53 мм рт.ст., среднее ДЛА 34 мм рт.ст.

К вопросу об упущенном времени. Должна была быть в пятницу совместная консультация (кардиолог, кардиохирург и торакальный хирург), но хирургам нужно КТ зубов пациента для решения, пациент был стабилен, поэтому кардиогруппу перенесли с пятницы на понедельник. Позже сообщу ещё новости по пациенту. Случай, действительно, с непонятным прогнозом и сложный тактически.

[sokolov166]

Даа... процесс активен, и вегетация как-то уплотнилась.. и регургитация тяжелая и и давление...
Спасибо за показ.

[Аннета]

Иммуносупрессии у пациента изначально не было? ... или из-за высокого риска ТЭЛА сразу возьмут на операцию?

Хирурги тоже побаиваются таких пациентов, поэтому собирают дополнительные данные. Можно быстренько прооперировать, а потом реаниматологи не вытащат пациента. В общем, хирурги не настроены бросаться оперировать, они пока думают и ждут результатов запрошенных исследований. В частности дентальной пантомографии. Пока данных об иммуносупрессии нет. Видимо, пациент является частично клинически резистентным к таргентному лечению при наличии хорошей чувствительности in vitro либо имеет несанированный очаг инфекции (чаще это зубы). Давно описана такая проблема резистентности у энтерококков и это большая проблема для клиницистов. Энтерококки входят в группу ESCAPE. Это патогены, которые часто устойчивы к антибиотикам.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10 ... 0000000296

https://www.escardio.org/Guidelines/Cli ... Guidelines

"Иногда, особенно при наличии большого числа микроорганизмов в тканях (например, вегетации при эндокардите), некоторую проблему могут представлять бета-лактамаза-продуцирующие энтерококки. Резистентность может проявляться клинически, несмотря на чувствительность микроорганизмов при стандартном тестировании. Эффективны могут быть ванкомицин или комбинация антибиотиков-ингибиторов бета-лактамов/бета-лактамаз (например пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам).

Энтерококки могут использовать экзогенно синтезированные фолаты и, таким образом, противодействовать влиянию триметоприма (TMP) и сульфаметоксазола (SMX); следовательно, терапия этими антимикробиальными препаратами может быть неэффективной, несмотря на очевидную восприимчивость in vitro (по этой причине TMP/SMX часто исключают из диагностических панелей по определению чувствительности энтерококков)."

[Аннета]

КТ:
Затемнение в проекции правой гайморовой пазухи. Осветление корней зубов 17,38,37. Кариес зубов 47,45. Смешанная атрофия пародонта верхней и нижней челюсти.

Хирург-стоматолог:
Корни зубов 17,38,37 являются активным источником воспаления. Пациент принимает Прадаксу. Продцедура отложена для подготовки пациента к экстракции.

Торакальный хирург:
На основании последнего КТ свища в бронхиальное дерево нет.

Кардиогруппа:
Продолжить консервативное лечение в связи с утратой большей части вегетации на створках, лечение очагов воспаления. При необходимости повторная кардиогруппа.

Увеличился СРБ до 200 мг/л, пациент значительно ослаблен. Модификация антибактериальной терапии: отменены Меропенем и Ванкомицин, добавлен Ампициллин в дозе 2г каждые 4 часа, добавлен Гентамицин. Отменена Прадакса перед санацией полости рта.

[sokolov166]

Как там дела?? болеет? А вот у нас один мэн с застрявшим в овалке тромбом... уже правда рассосался (фраксипарин итд) перед этим- частые лег тромбоэмболии.. инсультов вроде не было. Изображение от коллег из неотл кардиологии, ТТЕ подозрения на тромб. сделали ТЕЕ

[sokolov166]

из того же ТЕЕ- фрагменты тромба слева и справа и контрастирование (бабл-тест с пропофолом). Конечно же не для контрастирования ввели- просто он плохо переносил ТЕЕ). Давление в ПП выше ЛП - перегородка гнется влево, но тромб достаточно прочно обтурировал PFO/ Несколько дней перед этим при ТТЕ сброс был.