На ловца и зверь бежит: случаи 1-6

[Аннета]

Болеет. СРБ был максимально 436 мг/л, сейчас снова хотя бы 200 мг/л. В фокусном контрольном эхо вчера размер вегетации, градиент ТР, легочная гипертензия всё идентично последнему эхо, которое после эпизода эмболии было сразу, вообще никакой динамики по эхо нет. Но пациент самостоятельно пришёл на эхо с палаты. Воспаление лёгких плюс эмболия преимущественно в левую ветвь легочной артерии по КТ, и, похоже, там большая часть вегетации с ТК из первого эхо была. Пока консервативно ведут, возможно, на следующей неделе, когда все вернутся, и кардиохирурги и кардиологи, что-то будет неконсервативно, посмотрим. Пока у нас тут сегодня начался местный съезд, а через неделю будет кардиохирургический европейский в Вене. Поэтому успела только снимки КТ после эмболии для вас с экрана компьютера сделать.

[Аннета]

из того же ТЕЕ- фрагменты тромба слева и справа и контрастирование (бабл-тест с пропофолом). Конечно же не для контрастирования ввели- просто он плохо переносил ТЕЕ). Давление в ПП выше ЛП - перегородка гнется влево, но тромб достаточно прочно обтурировал PFO/ Несколько дней перед этим при ТТЕ сброс был.

Спасибо за случай. Головной мозг делали или только лёгкие исследовали на предмет эмболии?

[sokolov166]

с мозгами все в порядке

[Аннета]

Случай №1 - Пациенту выполнили КТА коронарных артерий (там без стенозов) и перевели в кардиохирургию. Немного спали показатели воспаления у пациента, хотя по-прежнему высокие. Планируется хирургическое вмешательство на ТК и левой легочной артерии. Эндоваскулярная тромбэкстракция тут не поможет. Со слов шефа кардиохирургии будет непросто итак, т.к. эмболия не тромботическая, а инфекционная, плюс этим эмболическим и воспалительным процессам уже несколько месяцев, соответственно, есть вероятность врастания вегетации в стенку сосуда, вероятность прорезывания швов легочной артерии и вероятность медиастенита, помимо обычных осложнений кардиохирургической операции. Скрестили пальцы и ждём. О результатах напишу.

А пока размещаю другие случаи.

Случай №2 - Пациентка с диагнозом "Бикуспидальный аортальный клапан" попала к нам на чреспищеводное УЗИ. Всё ли тут так?

[Аннета]

Случай №3:

Пациент из нашего блока интенсивной терапии. Замена аортального клапана на биопротез 4 года назад. Довольно долго лечился в неврологической клинике, боли в спине, небольшая температура, прошёл несколько курсов антибиотикотерапии. Попал к нам для постановки кардиостимулятора, так как развилась полная АВ-блокада и были очень большие паузы. Прежде, чем я размещу клипы, почему мы сразу делали ему чреспищеводное УЗИ до постановки стимулятора и что мы ожидали там увидеть?

[Pyankov Vasily]

Случай №3:

Пациент из нашего блока интенсивной терапии. Замена аортального клапана на биопротез 4 года назад. Довольно долго лечился в неврологической клинике, боли в спине, небольшая температура, прошёл несколько курсов антибиотикотерапии. Попал к нам для постановки кардиостимулятора, так как развилась полная АВ-блокада и были очень большие паузы. Прежде, чем я размещу клипы, почему мы сразу делали ему чреспищеводное УЗИ до постановки стимулятора и что мы ожидали там увидеть?

Чреспищеводное УЗИ или ЭхоКГ? На чреспищеводном эндоскопическом УЗИ обычно смотрят подслизистые образования пищевода.

[Аннета]

Случай №3:

Пациент из нашего блока интенсивной терапии. Замена аортального клапана на биопротез 4 года назад. Довольно долго лечился в неврологической клинике, боли в спине, небольшая температура, прошёл несколько курсов антибиотикотерапии. Попал к нам для постановки кардиостимулятора, так как развилась полная АВ-блокада и были очень большие паузы. Прежде, чем я размещу клипы, почему мы сразу делали ему чреспищеводное УЗИ до постановки стимулятора и что мы ожидали там увидеть?

Чреспищеводное УЗИ или ЭхоКГ? На чреспищеводном эндоскопическом УЗИ обычно смотрят подслизистые образования пищевода.

Мы такое сами не делаем в кардиологии. Речь о чреспищеводной эхокардиографии. Подзабываю уже правильный русский язык, пока мысленно всё перевожу. Итак, имеем пациента с несвежим протезированием аортального клапана, длительно температурящего, с длительной антибиотикотерапией, у которого немного повышены воспалительные параметры в крови и внезапно развилась через 4 года после протезирования полная АВ-блокада. Что конкретно в этом случае можно заподозрить?

[Аннета]

Случай №4 - Пациентка с протезированными аортальным и митральным клапанами и закрытием ушка левого предсердия с помощью AtriClip https://www.atricure.com/healthcare-pro ... o-v-device (девайс в виде "клипсы", который ставят снаружи ушка, со стороны средостения, а не изнутри, со стороны левого предсердия). На чреспищеводной эхокардиографии виден маленький тромб со стороны левого предсердия в проекции ушка, ближе к устью левой нижней легочной вены. Тромбоза протезов не выявлено.

[Pyankov Vasily]

Случай №4 - Пациентка с протезированными аортальным и митральным клапанами и закрытием ушка левого предсердия с помощью AtriClip https://www.atricure.com/healthcare-pro ... o-v-device (девайс в виде "клипсы", который ставят снаружи ушка, со стороны средостения, а не изнутри, со стороны левого предсердия). На чреспищеводной эхокардиографии виден маленький тромб со стороны левого предсердия в проекции ушка, ближе к устью левой нижней легочной вены. Тромбоза протезов не выявлено.

Аннета! Публикуйте, пожалуйста, случаи отдельно иначе их сложно воспринимать.

С какой целью в 4м случае проводилось TEE? Было подозрение на образование в левом предсердии при трансторакальном ЭхоКГ? У пациентки не контролируется МНО?

P.S. Я слышал мнение кардиохирургов, что AtriClip менее надежен в плане рецидивов тромбоза чем хирургическое удаление ушка ЛП.

[Pyankov Vasily]

Красивый 4х-створчатый аортальный клапан во втором случае. Трансторакально иногда путают с двухстворчатым. Но при двустворчатом аортальном клапане редко бывает центральная струя регургитации.

4.jpg (79.77 КБ) 1190 просмотров

42.jpg (87.66 КБ) 1190 просмотров

[Pyankov Vasily]

Случай №3:

Пациент из нашего блока интенсивной терапии. Замена аортального клапана на биопротез 4 года назад. Довольно долго лечился в неврологической клинике, боли в спине, небольшая температура, прошёл несколько курсов антибиотикотерапии. Попал к нам для постановки кардиостимулятора, так как развилась полная АВ-блокада и были очень большие паузы. Прежде, чем я размещу клипы, почему мы сразу делали ему чреспищеводное УЗИ до постановки стимулятора и что мы ожидали там увидеть?

Чреспищеводное УЗИ или ЭхоКГ? На чреспищеводном эндоскопическом УЗИ обычно смотрят подслизистые образования пищевода.

Мы такое сами не делаем в кардиологии. Речь о чреспищеводной эхокардиографии. Подзабываю уже правильный русский язык, пока мысленно всё перевожу. Итак, имеем пациента с несвежим протезированием аортального клапана, длительно температурящего, с длительной антибиотикотерапией, у которого немного повышены воспалительные параметры в крови и внезапно развилась через 4 года после протезирования полная АВ-блокада. Что конкретно в этом случае можно заподозрить?

Конечно первым делом нужно исключить инфекционный эндокардит.

[Аннета]

Случай №4 - Пациентка с протезированными аортальным и митральным клапанами и закрытием ушка левого предсердия с помощью AtriClip https://www.atricure.com/healthcare-pro ... o-v-device (девайс в виде "клипсы", который ставят снаружи ушка, со стороны средостения, а не изнутри, со стороны левого предсердия). На чреспищеводной эхокардиографии виден маленький тромб со стороны левого предсердия в проекции ушка, ближе к устью левой нижней легочной вены. Тромбоза протезов не выявлено.

С какой целью в 4м случае проводилось TEE? Было подозрение на образование в левом предсердии при трансторакальном ЭхоКГ? У пациентки не контролируется МНО?

P.S. Я слышал мнение кардиохирургов, что AtriClip менее надежен в плане рецидивов тромбоза чем хирургическое удаление ушка ЛП.

Есть часть пациентов, которые участвуют в разных исследовательских программах и грантах, в частности, мы смотрим пациентов перед закрытием ушка ЛП и после закрытия Watchman и AtriClip. Им проводят КТ, трансторакальное эхо и чреспищеводное эхо. Этот амбулаторный пациент пришёл с уже описанным на КТ тромбом. Просто красиво, хорошо видно тромб и Александр Анатольевич хотел, чтобы 3D было в деле

Что касается выбора способа закрытия ушка, то тут зависит всё от ситуации (будет или нет кардиохирургическое вмешательство), количества баллов у пациента по шкалам риска тромбоза и кровотечения, морфологии самого ушка ЛП и рядом расположенной огибающей артерии, наличия, расположения и размера тромба в ушке и т.д. Наверное, правильнее сравнивать пациентов в отдельных узких группах. Часть исследований ещё не окончена.

[Аннета]

Красивый 4х-створчатый аортальный клапан во втором случае. Трансторакально иногда путают с двухстворчатым. Но при двустворчатом аортальном клапане редко бывает центральная струя регургитации.

Абсолютно верно! Случай №2 - это четырёхстворчатый аортальный клапан с центральной струёй регургитации. Одна из створок гипоплазирована и частично сращена с другой.

[Аннета]

Конечно первым делом нужно исключить инфекционный эндокардит.

Случай №3 - Это "очень горячо", Василий. Мы целенаправленно искали не столько вегетации, сколько перипротезный абсцесс корня аорты, а конкретнее даже, в области некоронарного или правого коронарного синуса. Эти анатомические варианты абсцесса корня аорты при инфекционном эндокардите очень часто дают нарушения проводимости от АВ-блокады I степени с очень длинным PQ (PR) до полной АВ-блокады, как и было в нашем случае. Сейчас у пациента АВ-блокада I и II степени.

https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/s0 ... %2933134-x

У пациента оказался крупный (до 1 см) уже дренировавшийся абсцесс некоронарного синуса, который привёл к дестабилизации аортального биопротеза и полной АВ-блокаде. Также абсцесс, но ещё не дренировавшийся, распространился на зону крепления септальной створки трикуспидального клапана, там же видна и подвижная вегетация на септальной створке ТК. Пациент квалифицирован для кардиохирургической операции. Более того, обычный ЭКС на инфицированный клапан ему в такой ситуации не показан, а, если он ещё понадобится, то это будет временная эпикардиальная стимуляция. Есть шанс, что на фоне лечения кардиохирургического и медикаментозного, стимулятор пациенту вообще не понадобится.

[sokolov166]

Спасибо, Аннета! Отличные демонстрации! 3д в действии! Красиво, наглядно, - однако и двухмерная ТЕЕ тоже супер! Трехмерка наверное, для восприятия пространственных взаимоотношений объектов лучше? А детализация структур -2д рулит! Как говорится: всякие нужны, всякие важны!