Необычная трикуспидальная регургитация

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

При направленности струи от перегородки я бы подумал может это из коронарного синуса так подливает в диастолу.
А также можно предположить, что есть частично аномально дренирующаяся легочная вена (например, нижняя правая).
Интересно было бы увидеть короткую ось ТК, может это не из него...но через грудь это наверное не реально.
А правый желудочек вроде не расширен, на тяжелую пульмональную регургитацию не тянет. Хотя мне это показалось наиболее логичным объяснением.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Регургитация на клапане легочной артерии:
AVI, 1,2 MB
MOV, 0,4 MB

При контрастировании правых отделов признаков сброса крови справа налево не выявлено.
Вложения
Спектр регургитации на клапане легочной артерии
Спектр регургитации на клапане легочной артерии
pr.jpg (60.47 КБ) 12972 просмотра
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

AOkhotin писал(а): 6) Нижняя полая вена расширена и не спадается на вдохе.
Сегодня смотрел больную еще раз. Вена расширена, но спадается.

На мой взгляд, важное значение имеет тот факт, что диастолическую трикуспидальную регургитацию мы видим не в каждом цикле. Это заметно, в частности, в приведенных выше спектрах.


Upd: Максим Александрович, я обнаружил, что Вы смотрели эту больную еще до моего появления в Тарусе. Код исследования 273. Принципиально ничего не изменилось: чуть выросло левое предсердие, немного наросла тяжесть аортального стеноза и появилась трикуспидальная недостаточность, которой тогда не было вовсе. Впрочем, это было еще на старом аппарате. Первая ваша рекомендация: "Дигоксин отменить". При поступлении ко мне больная, как и следовало ожидать, ничего кроме дигоксина (1 т. 3 раза в сутки) не принимала (там, кстати, даже на мониторном отведении видно корыто).
Последний раз редактировалось AOkhotin Ср окт 17, 2007 12:45 am, всего редактировалось 1 раз.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

AOkhotin писал(а):На мой взгляд, важное значение имеет тот факт, что диастолическую трикуспидальную регургитацию мы видим не в каждом цикле. Это заметно, в частности, в приведенных выше спектрах.
Тема, не знаю, что именно Вы имеете в виду, но как минимум диастолическая ТР требует длинной диастолы - это естественно и само собой разумеется.

Если у Вас есть объяснение этому феномену - не томите, выкладывайте - я не способен придумать ничего более...
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Да, странная история. На отсутствие регургитации в некоторых циклах я тоже обратил внимание, но не знаю, как это интерпретировать. Видимо, имеет значение не длина цикла, а связь с фазами дыхания...
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Честно говоря, моя первая версия была та же, что у доктора Майского: interventricular и interatrial dependence. Заполнение левого желудочка значительно замедлено и продолжается до самого конца диастолы, тогда как правого желудочка -- очень короткое. В этом случае можно предположить, что заполнение левого желудочка (кстати, в том числе и ретроградно через аортальный клапан) смещает МЖП в право, а опустошение левого предсердия смещает МПП влево. В результате давления, которые к концу заполнения правого желудочка выравнялись, успевают слегка измениться (на 1 мм рт. ст., если верить уравнению Бернулли на таких малых скоростях :) [Шишков прости]).

Однако сегодня я придумал другое объяснение. У больной имеется довольно таки выраженная бронхообструкция (см. картинку). Таким образом, каждый выдох превращается в пробу Вальсальвы. Если вдох совпадет с наполнением правого желудочка, то на выдохе давление в ПЖ повысится и кровь потечет обратно.

Мне самому неясно, какое объяснение более правдоподобно. Думаю, что второе. Но тот факт, что диастолическая ТР непостоянна, наводит на мысль о связи ее с бронхообструкцией. К сожалению в нашем Эхо нет термистора и нет возможности значительно замедлить sweep.

В любом случае готов к тому, что обе мои версии разнесут в пух и прах.
Вложения
spiro.jpg
spiro.jpg (81.58 КБ) 12946 просмотров
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Michael Maysky писал(а):
AOkhotin писал(а):На мой взгляд, важное значение имеет тот факт, что диастолическую трикуспидальную регургитацию мы видим не в каждом цикле. Это заметно, в частности, в приведенных выше спектрах.
Тема, не знаю, что именно Вы имеете в виду, но как минимум диастолическая ТР требует длинной диастолы - это естественно и само собой разумеется.
В одном из вышеприведенных спектров (cw1.jpg в самом начале) две примерно одинаковых диастолы: на одной есть диастолическая TR, на другой нет.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Очень интересно. Два вопроса: нельзя ли еще выложить наполнение ЛЖ - CW и/или PW картинку; и посмотрите - это трудно выкладывать, но мы Вам все верим - на длинном отрезке диаст. ТР - как она себя ведет (дыхание все же у больной реже, чем пульс) - есть ли какая-либо закономерность - несколько циклов полдряд с ТР, потом несколько без?

Но мне первый вариант больше нравится...
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

AOkhotin писал(а):В одном из вышеприведенных спектров (cw1.jpg в самом начале) две примерно одинаковых диастолы: на одной есть диастолическая TR, на другой нет.
Согласен.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Отследить зависимость TR от дыхания трудно, еще и потому, что довольно мало длинных диастол. Я пытался, но не выявил какой-либо закономерности. Спектр выкладываю.
Изображение
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Мне кажется, что в пользу первой гипотезы говорит движение МЖП в позднюю диастолу. Хорошо видно из субкостальной позиции (см. выше):
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Один индийский врач ведет альбомчик где есть некоторые интересные примеры:
тоже диастолическая но митральная регургитация с разъяснениями.
case1
case2
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Диастолическая митральная регургитация -- не невидаль. Вот и у нас д-ром Майским на DVD есть несколько случаев.

Случай 1. 80-летний больной с АВ-блокадой 2:1. Вот как выглядит наполнение его левого желудочка:
Изображение
Видны 4 диастолических волны: две волны раннего диастолического наполнения (E и E') и две волны, вызванные систолой левого предсердия (A), первая из которых соответствует блокированному зубцу P, а вторая проведшемуся.

А вот и низкоскоростная диастолическая митральная регургитация (систолическая тоже, разумеется, присутствует):
cases/6/av-block-mr.avi
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Случай 2. У этого больного резко снижена функция обоих желудочков. Сильно увеличен объем левого предсердия. Из-за перегрузки правого желудочка давлением имеется парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Межпредсердная перегородка выбухает вправо на протяжении всего цикла, что указывает на высокое давление в левом предсердии. Небольшой перикардиальный выпот.
cases/7/chf-4ch.avi

Умеренная митральная и аортальная недостаточность. Апикальная длинная ось левого желудочка:
Изображение
Фильм: cases/7/chf-alax.avi
Парастернальная длинная ось левого желудочка:
Изображение
Фильм: cases/7/chf-plax.avi
Митральная регургитация начинается в диастолу и видна одновременно с аортальной. Здесь диастолическая митральная регургитация — признак очень высокого КДД ЛЖ.
Ответить