• Администратор

что за болячка?

и ангиология
Ответить
Семен Михеев
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

что за болячка?

Сообщение Семен Михеев » Пн июл 01, 2019 8:55 pm

На амбулаторный прием обратилась пациентка 51 год.

Жалобы:
на боли за грудиной постоянного ноющего характера без связи с физической нагрузкой.


Краткий анамнез:
считает себя больной с 5 января 2019, появилась острая боль за грудиной без иррадиации. Боли возникли внезапно утром. Через 5 дней снята ЭКГ без патологии. Затем появилась одышка, далее появился кашель, одышка при бытовых физических нагрузках. Проведено ФЛГ ОГК исключена пневмония. По ЭХО КС жидкость в перикарде до 7 мм. ДДЛЖ 1 типа. проводилась видеобронхоскопияю Диффузный двусторонний бронхит, больше справа. Находилась на стац лечении с экссудативным перикардитом. Была проведена КТ аортография исключен аортит, диссекция аорты. Проводилась УЗИ вен н/к тромбозов не выявлено. Проводилось КТ ангиопульмонография - исключена ТЭЛА. Принимала дилтиазем, торасемид и верошпирон без эффекта. Кровь на Д Димер, NT pro bnp IgЕ в норме Постепенно одышка прошла, отметила улучшение в виде повышение толерантности к физическим нагрузкам. Ухудшение состояния с 26.06.2019 в 12.00 внезапно резко появились жжжение и боль в левой половине грудной клетки усиливающиеся при движениии и дыхании, появился озноб. 26.06.2019 в 23.00 острая боль прошла, сохраняются ноющие боли, чувство распирания в груди. Отмечает одышку при ходьбе 50 -100 метров. Принимает алпрозолам и предуктал

Объективно: Набухших яремных вен нет, правая нижняя конечность больше чем левая, пастозность нижних конечностей - со слов пациентки длительное время. Температура 35,5С. Сатурация 99%. АД 125/80. При пальпации грудная клетка безболезнена.

28.06.2019 пришла прием

Кинопетли загружаются.
Вложения
psax.gif
psax.gif (1.03 МБ) 578 просмотров
psax 2.gif
psax 2.gif (1.05 МБ) 578 просмотров
PLAX.gif
PLAX.gif (1.4 МБ) 578 просмотров
2.jpg
(183.87 КБ) 0 скачиваний
1.jpg
(191.73 КБ) 0 скачиваний

Семен Михеев
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: что за болячка?

Сообщение Семен Михеев » Пн июл 01, 2019 9:33 pm

еще петли
Вложения
апикальная.gif
апикальная.gif (1.5 МБ) 577 просмотров
апикальная цдк.gif
апикальная цдк.gif (878.88 КБ) 577 просмотров
апикальная позиция.gif
апикальная позиция.gif (1.08 МБ) 577 просмотров
апикальная 2.gif
апикальная 2.gif (1.27 МБ) 577 просмотров
аорта.gif
аорта.gif (169.68 КБ) 577 просмотров

Семен Михеев
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: что за болячка?

Сообщение Семен Михеев » Пн июл 01, 2019 9:37 pm

еще петли
Вложения
субоксифид.gif
субоксифид.gif (1.51 МБ) 577 просмотров
субокифид2.gif
субокифид2.gif (1.41 МБ) 577 просмотров
НПВ.gif
НПВ.gif (1.5 МБ) 577 просмотров
кровоток в печеночной вене.gif
кровоток в печеночной вене.gif (229.32 КБ) 577 просмотров
ВТЛЖ.gif
ВТЛЖ.gif (245.88 КБ) 577 просмотров

Семен Михеев
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: что за болячка?

Сообщение Семен Михеев » Пн июл 01, 2019 9:39 pm

еще петли
Вложения
трансмитр.gif
трансмитр.gif (962.14 КБ) 577 просмотров
трансмитр на вдохе.gif
трансмитр на вдохе.gif (1.32 МБ) 577 просмотров
трансмитр 3.gif
трансмитр 3.gif (1.51 МБ) 577 просмотров
трансмитр 2.gif
трансмитр 2.gif (183.31 КБ) 577 просмотров
тканевой допплер.gif
тканевой допплер.gif (240.68 КБ) 577 просмотров

nikolan70
Сообщения: 1077
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: что за болячка?

Сообщение nikolan70 » Вт июл 02, 2019 2:40 pm

Рецидив перикардита.
Для решения о наличии констрикции нехватает: тканевого доплера с медиального кольца МК, экг на потоке в печеночных венах( надо поковыряться в настройках изображения, странно почему не показывает, без экг очень трудно сообразить где диастола), vp митрального потока и пульмональной регургитации.
Забавно, что только не сделали, а НПВП не назначили :?
С уважением, Жуковский Николай.

Семен Михеев
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: что за болячка?

Сообщение Семен Михеев » Вт июл 02, 2019 11:23 pm

Я тоже склонялся к рецидиву перикардита. Но перед началом терапии НПВС (ибупрфоен 600мг 3 р/д) убедил сдать ОАК, кровь на СРБ и тропонин.
Маркеры воспаления оказались отрицательными, кровь на тропонин Т в пределах нормы. ЭКГ без динамики. На фоне приема НПВС боли сохраняюся постоянного характера за грудиной
На счет скорости движения митрального кольца Еа медиальная 12 см/с (странно что не сохранилось ).
на следующем приеме петли vp митрального потока и пульмональной регургитаци постараюсь сохранить и сюда выложить.
Остается теперь мне только гадать на счет болячки - поэтому решил выложить данный кейс.
Мне вот почему то кажется, что у пациентки периодически возникает парадоксальное движение МЖП как при констрикции.

nikolan70
Сообщения: 1077
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: что за болячка?

Сообщение nikolan70 » Ср июл 03, 2019 1:48 am

То есть Е мед не больше латерального?
Согласен, какое-то подергивание перегородки есть, насколько это септал баунс сказать не возьмусь, для уверенности хочется больше критериев.

Натаскал несколько цитат из апдутейта https://www.uptodate.com/contents/recur ... ricarditis
Recurrent pericarditis is manifested by recurrence of the symptoms of acute pericarditis (table 1); however, the predominant feature of recurrent pericarditis is usually chest pain, and other clinical manifestations of acute pericarditis may not be present.
Criteria for the diagnosis of recurrence included recurrent pleuritic type chest pain along with one or more signs of inflammation (ie, fever, pericardial friction rub, electrocardiographic changes, echocardiographic evidence of pericardial effusion, cardiac magnetic resonance imaging (MRI) evidence of inflammation of the pericardium, and/or an elevation in the white blood cell count, erythrocyte sedimentation rate, or C-reactive protein). Such criteria are generally accepted and have been adopted in subsequent studies on acute and recurrent pericarditis.
The diagnosis of recurrent pericarditis is usually suspected based on a history of characteristic pleuritic chest pain, particularly in a patient with a known prior episode of acute pericarditis. Recurrent pericarditis may also be suspected in a patient with persistent fever and pericardial effusion or new unexplained cardiomegaly. Additional testing, which typically includes blood work, chest radiography, electrocardiography, and echocardiography, can support the diagnosis but is frequently normal or unrevealing.

То есть если маркеры воспаления отрицательные, есть как всегда - МРТ (где бы ее взять только в таком количестве).
Не воспалительные причины выпота( и другие причины боли в груди тоже видимо не стоит снимать со счетов.
С уважением, Жуковский Николай.

Семен Михеев
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: что за болячка?

Сообщение Семен Михеев » Чт июл 04, 2019 7:08 am

Да, Еа латеральное больше медиального. Жаль, но у нас в провинции вообще не делают МРТ сердца.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2200
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: что за болячка?

Сообщение Andrey Bushmelev » Чт июл 04, 2019 10:43 am

nikolan70 писал(а):
Вт июл 02, 2019 2:40 pm
vp митрального потока ...
А на что этот может указывать? На скорость наполнения ЛЖ? И как интерпретировать?
Андрей Семёнович Бушмелев

nikolan70
Сообщения: 1077
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: что за болячка?

Сообщение nikolan70 » Пт июл 05, 2019 1:17 am

Это эхо аналог «квадратного корня», при КП давления наполнения желудочков в начале диастолы нормальное или даже низкое, но очень быстро растет, что приводит к быстрому начальному наполнению, которое отражает нормальная или сверхнормальная скорость Vp, в целом этот критерий используется, для диф.диагноза с РКМП.
(A slope of > or =100 cm/s for the first aliasing contour in color M-mode flow propagation predicted patients with constriction with 74% sensitivity and 91% specificity) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11137840
С уважением, Жуковский Николай.

Pyankov Vasily
Сообщения: 4308
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: что за болячка?

Сообщение Pyankov Vasily » Пт июл 05, 2019 1:21 am

Предуктал при перикардите это сильно!!!

P.S. На самом деле нужно исключать другие причины небольшого перикардиального выпота (перикардита?).
Безымянный2.jpg
Безымянный2.jpg (282.37 КБ) 410 просмотров
Безымянный1.jpg
Безымянный1.jpg (109.79 КБ) 410 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4308
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: что за болячка?

Сообщение Pyankov Vasily » Пт июл 05, 2019 8:51 am

Если боли не снимаются НПВС и есть подозрение на нейропатическую боль то вместо алпразолама можно попробовать амитриптилин.
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4308
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: что за болячка?

Сообщение Pyankov Vasily » Сб июл 06, 2019 12:50 am

Семен! Какая у Вас модель сканера от Sonoscape?
Пьянков Василий Алексеевич

Семен Михеев
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: что за болячка?

Сообщение Семен Михеев » Сб июл 06, 2019 7:22 am

Pyankov Vasily писал(а):
Сб июл 06, 2019 12:50 am
Семен! Какая у Вас модель сканера от Sonoscape?
S40 exp.
На счёт амитриптилина уже думал, как и о прегабалине.
Пациентка хотела вообще идти на КАГ - это ей порекомендовали наши коллеги.
Спасибо Николаю Жуковскому и Вам за советы.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Bing [Bot] и 7 гостей