• Администратор

Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

и ангиология
Ответить
Pyankov Vasily
Сообщения: 4240
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение Pyankov Vasily » Пн фев 25, 2019 12:37 am

Пациент 65 лет, обратился на прием к терапевту с жалобами на сильную слабость и плохой аппетит на протяжении 4 месяцев. Из анамнеза известно, что в 2017 году ему было выполнено АКШ по квоте в одном из ведущих федеральных кардиохирургических центров.

Вопросы прежние. Диагноз? Что делать? Кто виноват? :D
11111wwww.gif
11111wwww.gif (439.52 КБ) 968 просмотров
2222ffffff.gif
2222ffffff.gif (703.58 КБ) 968 просмотров
3333jjjjj.gif
3333jjjjj.gif (487.44 КБ) 968 просмотров
4444444444.jpg
4444444444.jpg (117.56 КБ) 968 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Аннета
Сообщения: 551
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение Аннета » Пн фев 25, 2019 7:07 am

Первая вероятность - трепетание предсердий и тахисистолическая КМП. Вторая вероятность - трепетание на фоне проблем с шунтами. Снять ЭКГ, назначить антикоагулянты, уредить ЧСС. Сделать ЧПЭхоКГ и шунтографию. Далее действовать по результатам последних двух, динамики сократимости по Эхо-КГ и эффективности урежающей пульс терапии: либо получится восстановить и удержать ритм (медикаментозно, оперативно или даже на крайний случай аблацией АВ-узла с ЭКС) либо понадобится повторное оперативное вмешательство при неработающих шунтах.
Есть ещё и более редкие варианты.
С уважением,
Аннета Михайловна Литвиненко

mila474
Сообщения: 245
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение mila474 » Пн фев 25, 2019 8:07 am

Сердечные гликозиды вероятно? -
-внесердечные проявления токсического действия:
со стороны ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе;
Неплохо бы на ЭКГ взглянуть....
Евгений Лютков

Vasilich
Сообщения: 213
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение Vasilich » Пн фев 25, 2019 10:38 am

Какая-то коронарная фистула? (аневризма ПКА, фистула в ПЖ?)
Последний раз редактировалось Vasilich Пн фев 25, 2019 2:55 pm, всего редактировалось 4 раза.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2177
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение Andrey Bushmelev » Пн фев 25, 2019 12:54 pm

Оч. маленький выброс ЛЖ... К словам Аннеты добавил бы возможность проблем перикарда - нет ли констрикции? Ну и картинок соответствующих...
Андрей Семёнович Бушмелев

mila474
Сообщения: 245
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение mila474 » Пн фев 25, 2019 1:49 pm

D-образный ЛЖ, выраженная дилатация и перегрузка ПЖ, сильно истончен нижнеперегородочный сегмент- а нет ли там разрыва МЖП?
Можно увидеть в цвете 3 ролик?
Евгений Лютков

Pyankov Vasily
Сообщения: 4240
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение Pyankov Vasily » Вт фев 26, 2019 1:22 am

Да конечно это трепетание предсердий.

Состояние с которым связаны жалобы пациента называется arrhythmia-induced cardiomyopathy


https://www.aerzteblatt.de/int/archive/article/197783

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6111481/

https://www.uptodate.com/contents/arrhy ... iomyopathy
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4240
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение Pyankov Vasily » Вт фев 26, 2019 1:40 am

Так как пациент пришел ко мне из Городского кардиоцентра, где ему сказали лечиться у терапевта (фокусное ЭхоКГ и ЭКГ кардиологи на приеме у нас не делают), пришлось полечить его фуросемидом (отеки были до колена) и начать титровать бета-блокаторы и ИАПФ.

Через 10 дней лечения у пациента появился "зверский аппетит" и прошла сильная слабость.

Моя любимая (и первая) позиция при фокусном ЭхоКГ:
444444ддддд.gif
444444ддддд.gif (1.1 МБ) 807 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 213
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение Vasilich » Ср фев 27, 2019 10:30 am

Pyankov Vasily писал(а):
Вт фев 26, 2019 1:40 am
Так как пациент пришел ко мне из Городского кардиоцентра, где ему сказали лечиться у терапевта (фокусное ЭхоКГ и ЭКГ кардиологи на приеме у нас не делают), пришлось полечить его фуросемидом (отеки были до колена) и начать титровать бета-блокаторы и ИАПФ.

Через 10 дней лечения у пациента появился "зверский аппетит" и прошла сильная слабость.
Спасибо! Действительно, очень простая причина плохого аппетита. Осталось только выяснить, какой стала ЧСС на фоне "зверского аппетита"? А заодно, неплохо бы узнать:
- Почему МЖП выглядит D-образно? (Есть ли лёгочная гипертензия?)
- Есть ли нарушение локальной сократимости в истончённом нижнеперегородочном сегменте?
- Почему поток на снимке "4444444444.jpg" реверберирующий?
Всё это - результат КМП, или есть другие причины? Возможно, эти аспекты не так важны, как плохой аппетит, но с ними может столкнуться любой практикующий узист, и хотелось бы быть к этому готовым.
С уважением, Мусиенко ВВ

mila474
Сообщения: 245
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение mila474 » Ср фев 27, 2019 11:40 am

Спасибо! Всегда прежде чем проводить исследование у "Пациента с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)" и как ему его улучшить (аппетит) смотрим пленку ЭКГ все 12 стандартных отведений! Пожалуйста покажите её. Приятного аппетита пациенту, у которого появился зверский аппетит... и скорейшего выздоровления.
Евгений Лютков

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2177
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение Andrey Bushmelev » Чт фев 28, 2019 9:39 am

Может и не кстати - но своё мнение: оценка локальной сократимости на высокой ЧСС лучше проводить в сравнении с исходом (стресс-эхо). Сразу на высокой ЧСС это проблематично, тем более это скользкая зона с большим количеством ошибок при обычном определении WMSI. "Реверберирующий" кровоток на АК - опять же результат высокой ЧСС (накладка кровотока с МК), не думаю, что там есть регургитация АК. D-форма ЛЖ у оперированых достаточно частое явление, но конечно требует исключения систолической перегрузки (или объемной при недостаточности ТК). Хотя короткое здесь подергивание МЖП может быть связано с дыханием (опять же влияние перикарда?). На последнем клипе движение МЖП с улучшением. Я бы порадовался за улучшение статуса пациента).
Андрей Семёнович Бушмелев

Vasilich
Сообщения: 213
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение Vasilich » Чт фев 28, 2019 12:34 pm

Andrey Bushmelev писал(а):
Чт фев 28, 2019 9:39 am
Может и не кстати - но своё мнение: оценка локальной сократимости на высокой ЧСС лучше проводить в сравнении с исходом (стресс-эхо). Сразу на высокой ЧСС это проблематично, тем более это скользкая зона с большим количеством ошибок при обычном определении WMSI. "Реверберирующий" кровоток на АК - опять же результат высокой ЧСС (накладка кровотока с МК), не думаю, что там есть регургитация АК. D-форма ЛЖ у оперированых достаточно частое явление, но конечно требует исключения систолической перегрузки (или объемной при недостаточности ТК). Хотя короткое здесь подергивание МЖП может быть связано с дыханием (опять же влияние перикарда?). На последнем клипе движение МЖП с улучшением. Я бы порадовался за улучшение статуса пациента).
Вполне логично. Возможно, так и есть. Просто, был задан вопрос "Что делать?" Я бы обратил внимание на эти моменты, и уж давление в ЛА измерил бы, наверняка. Может, это и лишнее, Василию Алексеевичу виднее. Удачи всем.
C уважением, Мусиенко ВВ

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3660
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение AOkhotin » Пт мар 01, 2019 9:42 am

Vasilich писал(а):
Чт фев 28, 2019 12:34 pm
Я бы обратил внимание на эти моменты, и уж давление в ЛА измерил бы, наверняка.
И как бы поменялась Ваша тактика в зависимости от давления в легочной артерии?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Vasilich
Сообщения: 213
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Пациент с плохим аппетитом (действительно очень простая задачка)

Сообщение Vasilich » Пт мар 01, 2019 10:00 am

AOkhotin писал(а):
Пт мар 01, 2019 9:42 am
Vasilich писал(а):
Чт фев 28, 2019 12:34 pm
Я бы обратил внимание на эти моменты, и уж давление в ЛА измерил бы, наверняка.
И как бы поменялась Ваша тактика в зависимости от давления в легочной артерии?
В наших реалиях, обратил бы на это внимание кардиолога, а дальше - по его инструкциям.
Спасибо за вопрос.
С уважением, Мусиенко ВВ

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 4 гостя