• Администратор

Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

и ангиология
Vasilich
Сообщения: 244
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Vasilich » Вт фев 19, 2019 5:15 pm

Неофит писал(а):
Вт фев 19, 2019 4:37 pm
Vasilich писал(а):
Вт фев 19, 2019 10:58 am
... если основательно "побрить" кейс "бритвой" оккамского Вильяма, то гарантированно останутся, наверное, только три проблемы (которые ни у кого не вызывают сомнений): смешанная апикальная гипертрофия, недостаточность трёх клапанов, и остаточные явления ранее перенесённого экссудативного перикардита...
Вообще то нет, у меня вызывают сомнения такая комбинация. И как-то Вы совсем забыли про тяжелую легочную гипертензию.
Недостаточность ТК и МК кстати до 2ст. и не более (ближе к небольшой, так что вряд ли это отдельная проблема ). И здесь все же не констрикция, а рестрикция (так что я не очень понял на счет "остаточных явлений перенесенного экссудативного перикардита")

А вот может ли "смешанная апикальная гипертрофия" как вариант ГКМП как единственная причина давать такую сердечную недостаточность (преимущественно связанную с рестриктивными нарушениями) и легочную гипертензию - вот это "задача для бритвы".

И я уже просил коллег, если встречались им такие случаи, высказаться
По поводу "остаточных явлений после ранее перенесённого перикардита". Согласен, что они не описаны, в формате презентации данного случая. Но думаю, Вы согласитесь, что массивный выпот, тем более, требовавший центеза, просто не может не оставить последствий. Думаю, что они будут выявлены и должным образом трактованы на МРТ.
С уважением, Мусиенко ВВ

Vasilich
Сообщения: 244
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Vasilich » Вт фев 19, 2019 5:42 pm

Неофит писал(а):
Пн фев 18, 2019 11:38 pm
AOkhotin писал(а):
Пн фев 18, 2019 7:49 pm
Клинических данных маловато, но описывают эозинофильный эндокардит, имитирующий апикальную ГКМП. Причем вполне обратимую на стероидах, но не всегда. МРТ довольно характерно выглядит (в кейсе из Circulation). При всем уважении к современным модальностям, не очень понимаю, чем помог стрейн в данном случае (к тому же он явно "отъезжает" от миокарда).
Вот три кейса:
Заинтерисовавшимся нужно было также обратить внимание на паттерн изменений стрейна... А внимательные увидели бы положительную величину систолической деформации +3.5 (т.е. продольное систолическое растяжение) в апикальном переднебоковом сегменте, что уже может указывать на «дисикнез» (т.е. и возможность наличия аневризмы).
Конечно, хорошо, что Вы обратили наше внимание на эти особенности этого стрейна ("сократимость.jpg " - бычий глаз). Но, скажу Вам по-секрету, лучше бы Вы этого не делали. Потому что, недоверие к корректности этого исследования не только не уменьшилось, а наоборот, усилилось. И вот почему:
Судя по А2С, наиболее поражён аневризмой нижний апикальный сегмент. А он расположен довольно далеко от апикального передне-бокового сегмента, где наиболее нарушен стрейн и предполагается дискинез. А вот в нижнем апикальном сегменте, где имеется аневризма, показано хоть и небольшое (-3,1), но всё-таки сокращение. Получается, что это исследование не подтверждает дискинез стенки аневризмы. Так?
А вот на гифке "А2С стрейн.gif", картина вполне логичная - стенка аневризмы (зелёный сектор) в явном дискинезе.
Получается, что стрейн на снимке "сократимость.jpg " (бычий глаз) не соответствует серошкальной картине, а стрейн на гифке "А2С стрейн.gif" вполне ей соответствует. И, значит, исследованию, представленному на снимке "сократимость.jpg " (бычий глаз) нельзя доверять, а исследованию, представленному на гифке "А2С стрейн.gif" доверять можно. Так?
С уважением, Мусиенко ВВ

Аннета
Сообщения: 551
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Аннета » Вт фев 19, 2019 6:06 pm

Давно не заходила, зашла и зачиталась этим топиком. Мои мысли по порядку:
1. ЭКГ вполне соответствует ГКМП с апикальной аневризмой (отклонение влево, большие зубцы R, специфическая +/- аневризматическая конфигурация зубцов Т за счёт подъема ST с V4 по V6 вместо глубоких Т - это всё описано в литературе)
Нашла статью, добавляю ссылку: https://www.researchgate.net/publicatio ... iomyopathy
2. Диффд-з для меня более очевидный между смешанной формой ГКМП с апикальной аневризмой и началом декомпенсации (плохой прогноз, согласна) и рестриктивной КМП.
3. Я склоняюсь в пользу ГКМП, т.к.
- "от печки" не наблюдаю на ЭКГ тотального низкого вольтажа зубцов R, что обязательно сопровождало бы РКМП вследствии замещения миокарда, всё наоборот
- имею опыт обнаружения различных рестриктивных нарушений, обратимых и нет, при снижении ФВ ЛЖ без наличия РКМП (инфаркт, декомпенсация СН, декомпенсация ГКМП...) и считаю, что Е/Е' 30 в данном случае, скорее, прогноз скорой дилатации ЛЖ, чем диффдиагноз
- не встречала в литературе и в доказанных кейсах с эндемических регионов по РКМП, чтобы была апикальная буллёзная аневризма вследствие среднежелудочкового градиента (поправьте, если я ошибаюсь и такое описано), т.к., по моим скромным знаниям, эта гипертрофия не истиная, поэтому она пропорциональна тотальному снижению ФВ, а декомпенсация при РКМП наступает раньше наступления возможного градиента, а вовсе не последовательно
3. Смущает: экссудативный перикардит в анамнезе, лимфаденопатия, скачки СОЭ, отчасти легочная гипертензия (только ли декомпенсация, или что-то системное? может полиорганное как при инфильтративных заболеваниях?), какие коронары у пациентки не знаем, МРТ с гадолинием пока не было (хотя результаты инфильтративного процесса при такой неочевидной РКМП, наверное, будут несколько переоценены или неоднозначны)
4. С другой стороны есть кейсы пожилых с обструктивной ГКМП и динамической обструкцией, оказавшиеся амилоидозом.
Добавлю ссылку: https://www.google.com/amp/s/www.resear ... ramide/amp
5. Если это РКМП, давайте направлять, чтобы подтверждать биопсией, генным типированием. Если это ГКМП, то тоже требует типирования и оперативного вмешательства, хоть и очень трудная форма для иссечения миокарда, зато будет послеоперационная гистология со 100% диагнозом.
6. Сейчас основное - антикоагулянты и предотвращение опасных аритмий.

Всё вышеизложенное, моё личное мнение :)
Последний раз редактировалось Аннета Вт фев 19, 2019 8:37 pm, всего редактировалось 6 раз.
С уважением,
Аннета Михайловна Литвиненко

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3679
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение AOkhotin » Вт фев 19, 2019 6:07 pm

Vasilich писал(а):
Вт фев 19, 2019 10:58 am
Но, если основательно "побрить" кейс "бритвой" оккамского Вильяма, то гарантированно останутся, наверное, только три проблемы (которые ни у кого не вызывают сомнений): смешанная апикальная гипертрофия, недостаточность трёх клапанов, и остаточные явления ранее перенесённого экссудативного перикардита. Интересно, достаточно ли их, чтобы обьяснить все имеющиеся симптомы и находки? Если да, то тогда может нет необходимости искать дополнительную патологию ("множить сущности", как говорил классик)?
Ни констрикции, ни значимой клапанной недостаточности никто кроме Вас не заметил. Я был предложил побрить любой бритвой свои многословные, но не очень осмысленные комментарии. Свысока направлять профессиональную дискуссию, не разобравшись в матчасти, выглядит глуповато.
Vasilich писал(а):
Вт фев 19, 2019 5:15 pm
По поводу "остаточных явлений после ранее перенесённого перикардита". Согласен, что они не описаны, в формате презентации данного случая. Но думаю, Вы согласитесь, что массивный выпот, тем более, требовавший центеза, просто не может не оставить последствий. Думаю, что они будут выявлены и должным образом трактованы на МРТ.
МРТ плохой способ оценки констрикции. Никаких признаков констрикции здесь нет. Объем выпота никак не коррелирует с последствиями. Опять пальцем в небо.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Vasilich
Сообщения: 244
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Vasilich » Вт фев 19, 2019 7:17 pm

AOkhotin писал(а):
Вт фев 19, 2019 6:07 pm
Vasilich писал(а):
Вт фев 19, 2019 10:58 am
Но, если основательно "побрить" кейс "бритвой" оккамского Вильяма, то гарантированно останутся, наверное, только три проблемы (которые ни у кого не вызывают сомнений): смешанная апикальная гипертрофия, недостаточность трёх клапанов, и остаточные явления ранее перенесённого экссудативного перикардита. Интересно, достаточно ли их, чтобы обьяснить все имеющиеся симптомы и находки? Если да, то тогда может нет необходимости искать дополнительную патологию ("множить сущности", как говорил классик)?
Ни констрикции, ни значимой клапанной недостаточности никто кроме Вас не заметил. Я был предложил побрить любой бритвой свои многословные, но не очень осмысленные комментарии. Свысока направлять профессиональную дискуссию, не разобравшись в матчасти, выглядит глуповато.
Vasilich писал(а):
Вт фев 19, 2019 5:15 pm
По поводу "остаточных явлений после ранее перенесённого перикардита". Согласен, что они не описаны, в формате презентации данного случая. Но думаю, Вы согласитесь, что массивный выпот, тем более, требовавший центеза, просто не может не оставить последствий. Думаю, что они будут выявлены и должным образом трактованы на МРТ.
МРТ плохой способ оценки констрикции. Никаких признаков констрикции здесь нет. Объем выпота никак не коррелирует с последствиями. Опять пальцем в небо.
Направлять дискуссию?!
Ни малейшего желания. Высказываю своё скромное мнение, и не более того.

ТР и ЛР заметил не я, а наш уважаемый автор поста. Цитирую (из его комментария на 1-й странице):
"...Легочная регургитация
Трикуспидальная регургитация ..." (ц)
И МР заметил он же. Цитирую (из другого его комментария, на той же странице):
"внтрижелудочковый и митральная.jpg "
PS А на тон Вашего комментария, позвольте не обращать внимания. Не вызвал эмоций. Профессиональный навык.
PSS И не хотелось бы, чтобы личные отношения мешали дискуссии. Тем более, что подключился новый участник (Аннета Михайловна Литвиненко) с очень интересным свежим взглядом.
С уважением, Мусиенко ВВ

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3679
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение AOkhotin » Вт фев 19, 2019 7:32 pm

Дискуссии мешают не личные отношения (их нет), а непрофессиональный флуд.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 350
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Неофит » Вт фев 19, 2019 9:52 pm

Аннета писал(а):
Вт фев 19, 2019 6:06 pm
- не встречала в литературе и в доказанных кейсах с эндемических регионов по РКМП, чтобы была апикальная буллёзная аневризма вследствие среднежелудочкового градиента (поправьте, если я ошибаюсь и такое описано), т.к., по моим скромным знаниям, эта гипертрофия не истиная, поэтому она пропорциональна тотальному снижению ФВ, а декомпенсация при РКМП наступает раньше наступления возможного градиента, а вовсе не последовательно
Не как доказательства, а скорее в кунсткамеру :
Гипертофическая рестриктивная кардиомиопатия с истончением верхушки (это перевод названия статьи :D , а картинки очень похожи на наш случай
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26090373

Кардиомиопатия Фабри с апикальной аневризмой (не знал, что такое и при Фабри бывает, но почему нет? картинки тоже похожи)
https://journals.lww.com/jcardiovascula ... th.30.aspx

Гипертрофическая кардиомиопатия, проявляющаяся как рестриктивная кардиомиопатия: случай, осложненный бивентрикулярными апикальными аневризмами и т.д.
https://www.sciencedirect.com/science/a ... 0708000434

А вообще спасибо Вам за мнение и за ссылки
Последний раз редактировалось Неофит Вт фев 19, 2019 10:04 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 350
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Неофит » Вт фев 19, 2019 10:03 pm

AOkhotin писал(а):
Вт фев 19, 2019 7:32 pm
Дискуссии мешают не личные отношения (их нет), а непрофессиональный флуд.
Если коллеги не против, чтобы не загромождать топик, я отвечу в личку Валерию Васильевичу на счет локализации аневризмы и сегментов верхушки, стрейна, перикардита, клапанной недостаточности и прочего (если он, конечно, найдет время прочитать)

А здесь добавлю доступные анализы

Ничего специфичного на мой взгляд нет Пусть клиницисты подправят, если я чего то не заметил

Коронарографию давно (лет 6 назад) со слов больной делали, тогда значимых стенозов вроде не было
Вложения
анализы 1.jpg
(1.27 МБ) 0 скачиваний
анализы 2.jpg
(1.42 МБ) 0 скачиваний
Последний раз редактировалось Неофит Пн мар 04, 2019 5:52 pm, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Туркин Александр

Аннета
Сообщения: 551
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Аннета » Вт фев 19, 2019 10:16 pm

Неофит писал(а):
Вт фев 19, 2019 9:52 pm
Аннета писал(а):
Вт фев 19, 2019 6:06 pm
- не встречала в литературе и в доказанных кейсах с эндемических регионов по РКМП, чтобы была апикальная буллёзная аневризма вследствие среднежелудочкового градиента (поправьте, если я ошибаюсь и такое описано), т.к., по моим скромным знаниям, эта гипертрофия не истиная, поэтому она пропорциональна тотальному снижению ФВ, а декомпенсация при РКМП наступает раньше наступления возможного градиента, а вовсе не последовательно
Не как доказательства, а скорее в кунсткамеру :
Гипертофическая рестриктивная кардиомиопатия с истончением верхушки (это перевод названия статьи :D , а картинки очень похожи на наш случай
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26090373

Кардиомиопатия Фабри с апикальной аневризмой (не знал, что такое и при Фабри бывает, но почему нет? картинки тоже похожи)
https://journals.lww.com/jcardiovascula ... th.30.aspx

Гипертрофическая кардиомиопатия, проявляющаяся как рестриктивная кардиомиопатия: случай, осложненный бивентрикулярными апикальными аневризмами и т.д.
https://www.sciencedirect.com/science/a ... 0708000434

А вообще спасибо Вам за мнение и за ссылки
Спасибо, оказывается, бывает. Также заметила в ваших ссылках, что в одном кейсе ЭКГ с низким вольтажом, в другом (Фабри) вполне себе ГКМП-вольтаж. Тот случай, когда статистика в конкретном месте не работает 😊
И всё же ваш кейс для меня не однозначный, наверное, нужно определяться с окончательным диагнозом более специфичными методиками.
С уважением,
Аннета Михайловна Литвиненко

Vasilich
Сообщения: 244
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Vasilich » Вт фев 19, 2019 10:57 pm

Неофит писал(а):
Вт фев 19, 2019 10:03 pm
AOkhotin писал(а):
Вт фев 19, 2019 7:32 pm
Дискуссии мешают не личные отношения (их нет), а непрофессиональный флуд.
Если коллеги не против, чтобы не загромождать топик, я отвечу в личку Валерию Васильевичу на счет локализации аневризмы и сегментов верхушки, стрейна, перикардита, клапанной недостаточности и прочего

И добавлю доступные анализы

Ничего специфичного на мой взгляд нет Пусть клиницисты подправят, если я чего то не заметил

Коронарографию давно (лет 6 назад) со слов больной делали, тогда значимых стенозов вроде не было
Мочевина повышена (норма - до 8,3), а здесь: 17,16 (от 11.01) и 11,5 (от 18.01)
СРБ также (70,5 и 12,7, соответственно).
Было повышение креатинина до 109,7 (от 11.01) (норма - до 103)
Общий белок низковат (норма 65-85), а здесь - 63,7
Мочевая кислота повышена (норма у женщин до 320), а здесь - 471 и 347, и т.д.

УЗИ почек было?
Похоже, у пациентки ещё и серьёзная внесердечная патология. Наверное, это слишком сложный случай для кардиологического форума.
С уважением, Мусиенко ВВ

Неофит
Сообщения: 350
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Неофит » Вт фев 19, 2019 11:06 pm

я понимаю, и СОЭ опять 22. Выходит все-таки одной сущностью не обойдемся )
Какое то УЗИ почек было, пишут признаки нефропатии (без нефросклероза) и микронефролитиаз
С уважением, Туркин Александр

Pyankov Vasily
Сообщения: 4394
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Pyankov Vasily » Ср фев 20, 2019 1:32 am

Неофит писал(а):
Вт фев 19, 2019 11:06 pm
я понимаю, и СОЭ опять 22. Выходит все-таки одной сущностью не обойдемся )
Какое то УЗИ почек было, пишут признаки нефропатии (без нефросклероза) и микронефролитиаз
Что такое "микронефролитиаз" и признаки "нефропатии" по УЗИ? Анализ крови на ионизированный кальций делали?

Из приведенных данных (очень неполных) у пациентки есть:

1. Рестриктивная кардиомиопатия с поражением обоих желудочков, легочной гипертензией и клинически выраженной сердечной недостаточностью.
2. Лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов?
3. Гиперурикемия.
4. Нефролитиаз или нефрокальциноз со сниженной СКФ (соответствует ХБП 3а ст.).
5. Повышение уровня СРБ, субнормальные показатели общего белка и сывороточного железа.
6. Экссудативный перикардит в анамнезе?

Рекомендую выполнить качественное КТ легких и при выявлении лимфоаденопатии обсудить вопрос проведения биопсии лимфоузла для исключения саркоидоза.

Результататов МРТ сердца очень ждем.

P.S. Я бы не начинал эмпирическую терапию глюкокортикостероидами без результатов дообследования. Если же все-таки лечащий врач настаивает, то начал бы с дозировки 0,5 мг/кг/сут (максимальная доза 40 мг/сут). Попытка лечения легочной гипертензии у пациентки с рестриктивной кардиомиопатией и клинически выраженной сердечной недостаточностью силденафилом (надеюсь, что использовался орининальный препарат Ревацио, а не силденафил для лечения эректильной дисфункции) выглядит очень сомнительной...
Пьянков Василий Алексеевич

sokolov166
Сообщения: 2453
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение sokolov166 » Ср фев 20, 2019 2:31 am

А что уместно лечить ЛГ виагрой там и прочими подобными? Наверное тут есть элементы венозной (посткапиллярной) ЛГ если Е\е =30? Не будет ли усугубления или :P отсутствия эффекта? Или я не прав? Ее не отражает fill pressuse?
Александр Соколов

Неофит
Сообщения: 350
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Неофит » Ср фев 20, 2019 7:12 am

Pyankov Vasily писал(а):
Ср фев 20, 2019 1:32 am

Что такое "микронефролитиаз" и признаки "нефропатии" по УЗИ? Анализ крови на ионизированный кальций делали?

Из приведенных данных (очень неполных) у пациентки есть:

1. Рестриктивная кардиомиопатия с поражением обоих желудочков, легочной гипертензией и клинически выраженной сердечной недостаточностью.
2. Лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов?
3. Гиперурикемия.
4. Нефролитиаз или нефрокальциноз со сниженной СКФ (соответствует ХБП 3а ст.).
5. Повышение уровня СРБ, субнормальные показатели общего белка и сывороточного железа.
6. Экссудативный перикардит в анамнезе?

Рекомендую выполнить качественное КТ легких и при выявлении лимфоаденопатии обсудить вопрос проведения биопсии лимфоузла для исключения саркоидоза.

Результататов МРТ сердца очень ждем.

P.S. Я бы не начинал эмпирическую терапию глюкокортикостероидами без результатов дообследования. Если же все-таки лечащий врач настаивает, то начал бы с дозировки 0,5 мг/кг/сут (максимальная доза 40 мг/сут). Попытка лечения легочной гипертензии у пациентки с рестриктивной кардиомиопатией и клинически выраженной сердечной недостаточностью силденафилом (надеюсь, что использовался орининальный препарат Ревацио, а не силденафил для лечения эректильной дисфункции) выглядит очень сомнительной...
На счет специфичности, я имел в виду лишь то, что показанные данные пока не добавило для меня информации к понимаю генеза РКМП
Пациентка и ее родственники идут на встречу в наших рекоммендациях в плане обследования и лечащие врачи не возражают, но не более (я про лечение). История с силденафилом меня самого расстроила (я писал, и даже чувствую некоторую вину, так как именно после нашего исследования у кого-то возникла такая идея)
На счет саркоидоза и безконтрастного КТ легких - держу в голове, писал, при следующем визите к нам обязательно пострараемся сделать
С уважением, Туркин Александр

Аннета
Сообщения: 551
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Аннета » Ср фев 20, 2019 7:19 am

Pyankov Vasily писал(а):
Ср фев 20, 2019 1:32 am
Рекомендую выполнить качественное КТ легких и при выявлении лимфоаденопатии обсудить вопрос проведения биопсии лимфоузла для исключения саркоидоза.
Мне это кажется логичным. Тут я поддержу Василия, потому что тоже очень смущает лимфаденопатия и прочее. Если диагноз подтвердится, значит, и поражение сердца гранулематозное.
С уважением,
Аннета Михайловна Литвиненко

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 4 гостя