• Администратор

Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

и ангиология
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2149
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс фев 17, 2019 7:19 pm

Оч. интересный топик! Читаю каждый (ну почти каждый вечер) - затягивает, честно. Да, респект автору и за картинки - блеск! Образно - жду не дождусь Уильяма из Оккамы (William of Ockham) со своей бритвой...
Андрей Семёнович Бушмелев

Vasilich
Сообщения: 212
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Vasilich » Пн фев 18, 2019 12:18 am

Уважаемый автор, было бы хорошо, если бы удалось увидеть сегменты ANT и INF.
Пусть меня поправят, но в позиции А4С, вроде бы, видны только сегменты ANT-LAT и INF-SEPT. На гифке "А4С.gif", они конечно увеличены. Но на стрейне "сократимость.jpg", у них относительно хорошая сократимость (за исключением верхушки, но там аневризма). Зато у сегментов ANT и INF сократимость резко нарушена. Но я, что-то, не нашёл их на серошкальных изображениях.
Хорошо бы глянуть на ЛЖ в А2С и в поперечных срезах в PSAX. Интересно, в каком состоянии сегменты ANT и INF - тоже гипертрофированы или нет? Терзают смутные подозрения, что здесь возможны "сюрпризы".

Неофит
Сообщения: 319
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Неофит » Пн фев 18, 2019 7:05 am

Andrey Bushmelev писал(а):
Вс фев 17, 2019 7:19 pm
Оч. интересный топик! Читаю каждый (ну почти каждый вечер) - затягивает, честно. Да, респект автору и за картинки - блеск! Образно - жду не дождусь Уильяма из Оккамы (William of Ockham) со своей бритвой...
Спасибо. Любой больной интереснее наших представлений о нём) А достопочтенному британскому философу с точки зрения медицинской практики ответил американский доктор Джон Хикэм "A man can have as many diseases as he damn well pleases."

По поводу средних сегментов. Николай Сергеевич паттерн апикальной гипертрофии определил как смешанный - т.е. есть выраженная гипертрофия апикальных сегментов с секвестрацией и аневризмой верхушки, в сочетании с умеренной - небольшой гипертрофией средних сегментов всех стенок; так и выглядят все стенки, включая переднюю и нижнюю. Небольшая гипертрофия сосочковых мышц есть, но она выглядит обычно; бинарной картины эндокарда нет.
С уважением, Туркин Александр

Vasilich
Сообщения: 212
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Vasilich » Пн фев 18, 2019 2:05 pm

Неофит писал(а):
Вс фев 17, 2019 6:35 pm
...8 лет назад был экссудативный перикардит, со слов пациентки с очень большим количеством содержимого (выполняли тогда и перикардиоцентез)...
Вот это поворот!
И почему до сих пор не рассмотрена версия констриктивного перикардита???
О сложности дифференцировки КП и РКМП пишут многие.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29187041
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27884252
Может, это сочетание КП и апикальной ГКМП? Может, не грех бы взглянуть и на пространственную геометрию перикарда, может это поможет обьяснить "странную геометрию" изменений на стрейне (в одной плоскости)?
С уважением, Мусиенко ВВ

Неофит
Сообщения: 319
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Неофит » Пн фев 18, 2019 2:49 pm

mila474 писал(а):
Вс фев 17, 2019 8:57 am
Раз встает вопрос у Уважаемых коллег "Всё таки это что????" (- я не радиолог , а обычный, простой врач функциональной диагностики "из деревни, от тетки, из глуши Саратова..) - ЭКГ можно представить, как говорит русская поговорка "Танцуем от печки...."
Извините за качество. Это ЭКГ полугодичной давности
Вложения
ЭКГ 001.jpg
(740.09 КБ) 0 скачиваний
ЭКГ 002.jpg
(1011.19 КБ) 0 скачиваний
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 319
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Неофит » Пн фев 18, 2019 2:53 pm

Vasilich писал(а):
Пн фев 18, 2019 2:05 pm
Неофит писал(а):
Вс фев 17, 2019 6:35 pm
...8 лет назад был экссудативный перикардит, со слов пациентки с очень большим количеством содержимого (выполняли тогда и перикардиоцентез)...
Вот это поворот!
И почему до сих пор не рассмотрена версия констриктивного перикардита???
О сложности дифференцировки КП и РКМП пишут многие.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29187041
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27884252
Может, это сочетание КП и апикальной ГКМП? Может, не грех бы взглянуть и на пространственную геометрию перикарда, может это поможет обьяснить "странную геометрию" изменений на стрейне (в одной плоскости)?
С уважением, Мусиенко ВВ
Версия констриктивного перикардита рассматривалась при выполнении исследования, но поскольку явных ЭхоКГ, ДГ и др. признаков не определялось далее не озвучивалась

На другие Ваши вопросы и комментарии

«..сегменты ANT-LAT и INF-SEPT на стрейне "сократимость.jpg" с относительно хорошей сократимостью (за исключением верхушки, но там аневризма) …» .
Хорошая сегментарная сократимость это значения стрейна от -16 до -25, а не от -5 до -9 в нижней перегородке и от -9 до -14 в боковой стенке.
«Зато у сегментов ANT и INF сократимость резко нарушена. Но я, что-то, не нашёл их на серошкальных изображениях»

Согласен что на бычьем глазе выглядит странно (неестественно), я бы сам спросил как стрейн там посчитан. Визуализация неважная, артефакты там конечно есть, но не совсем критично.
Покажу ниже

«Хорошо бы глянуть на ЛЖ в А2С и в поперечных срезах в PSAX»
Покажу ниже

«Интересно, в каком состоянии сегменты ANT и INF - тоже гипертрофированы или нет?»
В передней стенке умеренная гипертрофия среднего и апикального сегментов. Покажу ниже
Вложения
А2С Аневризма.gif
А2С Аневризма.gif (4.01 МБ) 452 просмотра
А2С стрейн.gif
А2С стрейн.gif (629.84 КБ) 452 просмотра
ЦДК А2С.gif
ЦДК А2С.gif (1.66 МБ) 452 просмотра
PSAX ЦДК.gif
PSAX ЦДК.gif (1.27 МБ) 452 просмотра
Последний раз редактировалось Неофит Пн фев 18, 2019 4:12 pm, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Туркин Александр

Vasilich
Сообщения: 212
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Vasilich » Пн фев 18, 2019 3:06 pm

Неофит писал(а):
Пн фев 18, 2019 2:53 pm
Vasilich писал(а):
Пн фев 18, 2019 2:05 pm
Неофит писал(а):
Вс фев 17, 2019 6:35 pm
...8 лет назад был экссудативный перикардит, со слов пациентки с очень большим количеством содержимого (выполняли тогда и перикардиоцентез)...
Вот это поворот!
И почему до сих пор не рассмотрена версия констриктивного перикардита???
О сложности дифференцировки КП и РКМП пишут многие.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29187041
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27884252
Может, это сочетание КП и апикальной ГКМП? Может, не грех бы взглянуть и на пространственную геометрию перикарда, может это поможет обьяснить "странную геометрию" изменений на стрейне (в одной плоскости)?
С уважением, Мусиенко ВВ
Версия констриктивного перикардита рассматривалась при выполнении исследования, но поскольку явных ЭхоКГ, ДГ и др. признаков не определялась далее не озвучивалась

На другие Ваши вопросы и комментарии

«..сегменты ANT-LAT и INF-SEPT на стрейне "сократимость.jpg" с относительно хорошей сократимостью (за исключением верхушки, но там аневризма) …» .
Хорошая сегментарная сократимость это значения стрейна от -16 до -25, а не от -5 до -9 в нижней перегородке и от -9 до -14 в боковой стенке.
«Зато у сегментов ANT и INF сократимость резко нарушена. Но я, что-то, не нашёл их на серошкальных изображениях»

Согласен что на бычьем глазе выглядит странно (неестественно), я бы сам спросил как стрейн там посчитан. Визуализация неважная, артефакты там конечно есть, но не совсем критично.
Покажу ниже

«Хорошо бы глянуть на ЛЖ в А2С и в поперечных срезах в PSAX»
Покажу ниже

«Интересно, в каком состоянии сегменты ANT и INF - тоже гипертрофированы или нет?»
В передней стенке умеренная гипертрофия среднего и апикального сегментов. Покажу ниже
Я в том плане, коррелируют ли зоны нарушенной сократимости с зонами гипертрофии. И даст ли это какую-то подсказку или нет? Ну, в общем, Вам виднее.
PS Похоже, что эти зоны как-то не коррелируют. И по LAD поток мощный. И стрейн странный, плоскость "как ножом разрезана". Может, и правда, артефакт? Который запутал всю картину и пустил всех "по ложному следу" поиска РКМП? Тогда как застой в НПВ, высокий пик А на ДГ печёночных вен, изменение трансмитрального потока и т.п. - это всего-лишь проявления умеренной перикардиальной констрикции?
С уважением, Мусиенко ВВ

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3648
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение AOkhotin » Пн фев 18, 2019 7:49 pm

Клинических данных маловато, но описывают эозинофильный эндокардит, имитирующий апикальную ГКМП. Причем вполне обратимую на стероидах, но не всегда. МРТ довольно характерно выглядит (в кейсе из Circulation). При всем уважении к современным модальностям, не очень понимаю, чем помог стрейн в данном случае (к тому же он явно "отъезжает" от миокарда).
Вот три кейса:
https://www.ahajournals.org/doi/full/10 ... 108.833566
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12027235
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25804825
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 319
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Неофит » Пн фев 18, 2019 11:38 pm

AOkhotin писал(а):
Пн фев 18, 2019 7:49 pm
Клинических данных маловато, но описывают эозинофильный эндокардит, имитирующий апикальную ГКМП. Причем вполне обратимую на стероидах, но не всегда. МРТ довольно характерно выглядит (в кейсе из Circulation). При всем уважении к современным модальностям, не очень понимаю, чем помог стрейн в данном случае (к тому же он явно "отъезжает" от миокарда).
Вот три кейса:
Спасибо, эти кейсы уже смотрели, проблема в том, что эозинофильного эндокардита без эозинофилии не бывает. А её у пациентки ни разу не регистрировали ((
Хотя наблюдение в динамике на фоне начатого приема стероидов я, конечно, обещаю.
По поводу «чем помог стрейн», рискую прослыть графоманом, но я бы все-таки разделял его оценку:
1) в эффективности презентации этой задачи, 2) информативность в этом конкретном клиническом случае и 3) вопросы методологии регистрации и оценки данных деформации.
На счет завязки задачи - по-моему очень эффективно. На одном (!) слайде – показаны и сохранная «радиарная» функция с ФВ 59%, и резко сниженная глобальная продольная сократимость, и очень маленькие объемы желудочка. Заинтерисовавшимся нужно было также обратить внимание на паттерн изменений стрейна. Во-первых, снижение величин деформации в верхушке при «простой» апикальной гипертрофии выражено все-таки не так резко. А внимательные увидели бы положительную величину систолической деформации +3.5 (т.е. продольное систолическое растяжение) в апикальном переднебоковом сегменте, что уже может указывать на «дисикнез» (т.е. и возможность наличия аневризмы). Также показанный паттерн не характерен для ряда инфильтративных кардиомиопатий (той же Фабри и др.), но, скажем, вполне может быть при редкой апикальной локализации пораженного участка при саркоидозе.
Теперь об оценке этого клинического случая. Из доступных инструментов пока ничего точнее стрейна продемонстрировать вовлечение правого желудочка не может. А в этом случае выраженной гипертрофии его миокарда, дилятации полости – нет. Конечно, продольная сократимость ПЖ и при лёгочной гипертензии снижается – но не в такой степени. Кроме того, для меня лично сыграла информация, что нарушена сократимость (систолическая продольная деформация) не только в апикальных сегментах левого желудочка (гипертрофированых и с аневризмой), не только в умеренно утолщенных его средних сегментах, но и в визуально прекрасно сокращающихся (при оценке с контрастом) базальных сегментах стенок. Но все эти вещи работают, если информация получена адекватно и, если Вы ей доверяете.
Так что теперь и о методологии получения данных стрейна (возможно, у Симменса технически это отличается). Я не даром два раза показал стрейн в А4С с несколько разнящимися кривыми и цифрами. Границы ROI – это вовсе не границы эндо- эпикарда сегмента, это границы участков внутри которых отслеживается смещение спеклов, с несколько большим представительством субэндокардиального слоя при трекинге и в расчетах. И проблема как раз не в том, что границы ROI « "отъезжает" от миокарда» (конечно до определенного предела), все же критичнее, если они "наползают" на эпи-перикард (как показано в 1 gif, с без заливки цветом ROI). Это приведет к занижению величин стрейна и искажению кривых (аналогично получается, если они заходят на АВ кольцо). Ну и конечно проблема когда в ROI попадают стационарные и другие артефакты. И в А2С, которую я в основной части презентации не показал, основная проблема со стрейном тоже не в точности сопровождения ROI смещения стенки, которое Вам не понравилась, а в том, что при сокращении сама стенка смещается на зону clutter – малоустранимых артефактов, что я честно показал на В-клипе А2С. Но к качеству трекинга нижней стенки у меня претензий нет. А там стрейн снижен и в базальном, и в среднем сегментах (не утолщенных, без аневризм и неплохо визуально сокращающихся). Конечно из вычисления глобального стрейна стоит исключить средний сегмент передней стенки (глобальная цифра сильно не поменяется, я завтра могу показать, но бычий глаз не будет выглядеть так показательно). Но главное, то что мне нужно было продемонстрировать, не находится в зоне неустранимых артефактов. Так что если понимать ограничения и возможность ошибочной регистрации, то на данные стрейна можно и нужно полагаться.
Правда остается «мелочь» - проблема интерпретации )))
С уважением, Туркин Александр

sokolov166
Сообщения: 2331
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение sokolov166 » Вт фев 19, 2019 2:59 am

:) Еще раз (Как и Андрей) любовался интересными картинками, особенно сконтрастом))- я так понял у Вас применялся матричный датчик (x5-1)? Да? А почему Вы не использовали x-plane для этого теста? Наверное было бы интересно видеть вторую проекцию верхушки? Или в случае контрастных исследований это невозможно (прошу простить невежество в этом вопросе :o :? ).
Александр Соколов

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3648
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение AOkhotin » Вт фев 19, 2019 9:28 am

Неофит писал(а):
Пн фев 18, 2019 11:38 pm
Спасибо, эти кейсы уже смотрели, проблема в том, что эозинофильного эндокардита без эозинофилии не бывает. А её у пациентки ни разу не регистрировали ((
Хотя наблюдение в динамике на фоне начатого приема стероидов я, конечно, обещаю.
К моменту формирования фиброза периферической гиперэозинофилии может уже не быть. В одном из представленных кейсов гиперэозинофилия была (и прошла) за несколько лет до развития ХСН. К тому же сейчас с появлением автоматических счетчиков во многих лабораториях перестали нормально делать микроскопию, и эозинофилию могли и пропустить, если специально не искали.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 319
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Неофит » Вт фев 19, 2019 9:31 am

sokolov166 писал(а):
Вт фев 19, 2019 2:59 am
:) Еще раз (Как и Андрей) любовался интересными картинками, особенно сконтрастом))- я так понял у Вас применялся матричный датчик (x5-1)? Да? А почему Вы не использовали x-plane для этого теста? Наверное было бы интересно видеть вторую проекцию верхушки? Или в случае контрастных исследований это невозможно (прошу простить невежество в этом вопросе :o :? ).
Спасибо. Просто еще раз хочу сказать, что моя цель не доказать красивыми картинками экзотичную гипотезу, а показать что случай диагностически неоднозначный и разобраться с пациенткой (с общей помощью). И стрейн здесь показан не ради стрейна. При всех его ограничениях и, в целом, справедливых замечаний к доступному здесь качеству сбора данных деформации, он может и дает полезную информацию.
По поводу x-plane режим очень полезен в некоторых случаях, когда при ограничениях доступа сложно получить нужную плоскость сечения, не теряя контакт датчика с кожей (например – проверка формы стенозированного митрального отверстия в PLAX), или для быстрой проверки – не срезаете ли вы верхушку (а то, что такая опасность всегда есть в т.ч. - и при использовании контрастной миокардиальной эхокардиографии, что не так давно совершенно справедливо указывал Николай Жуковский). Но синхронная работа режима – это всегда снижения разрешения, прежде всего – временного. К примеру при активации В- режиме (при стандартном взрослом пресете) частота падает с 50 до 38fpm, в режиме LVO – с 32 до 16fpm, при миокардиальной контрастной эхокардиографии с 24 до 12fpm. А это уж совсем мало. К тому же, сектор сразу становится уже, а также идет двойная инсонация циркулирующего контраста и он, вероятно, все же чуть быстрее разрушается.
Последний раз редактировалось Неофит Вт фев 19, 2019 9:35 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 319
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Неофит » Вт фев 19, 2019 9:33 am

AOkhotin писал(а):
Вт фев 19, 2019 9:28 am
Неофит писал(а):
Пн фев 18, 2019 11:38 pm
Спасибо, эти кейсы уже смотрели, проблема в том, что эозинофильного эндокардита без эозинофилии не бывает. А её у пациентки ни разу не регистрировали ((
Хотя наблюдение в динамике на фоне начатого приема стероидов я, конечно, обещаю.
К моменту формирования фиброза периферической гиперэозинофилии может уже не быть. В одном из представленных кейсов гиперэозинофилия была (и прошла) за несколько лет до развития ХСН. К тому же сейчас с появлением автоматических счетчиков во многих лабораториях перестали нормально делать микроскопию, и эозинофилию могли и пропустить, если специально не искали.
Я понял, такая возможность есть. Мне идея ЭМФ очень импонировала, я писал. Но верхушка при контрастировании все же не очень похожа.

Что коллеги функциональной диагностики скажут по поводу ЭКГ?
С уважением, Туркин Александр

Vasilich
Сообщения: 212
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Vasilich » Вт фев 19, 2019 10:58 am

Andrey Bushmelev писал(а):
Вс фев 17, 2019 7:19 pm
Оч. интересный топик! Читаю каждый (ну почти каждый вечер) - затягивает, честно. Да, респект автору и за картинки - блеск! Образно - жду не дождусь Уильяма из Оккамы (William of Ockham) со своей бритвой...
Пока не выставлен окончательный диагноз, то любые предположения возможны, и любые диагнозы правомочны. В т.ч. эозинофильный эндокардит, ЭМФ, Фабри и т.д. Но, если основательно "побрить" кейс "бритвой" оккамского Вильяма, то гарантированно останутся, наверное, только три проблемы (которые ни у кого не вызывают сомнений): смешанная апикальная гипертрофия, недостаточность трёх клапанов, и остаточные явления ранее перенесённого экссудативного перикардита. Интересно, достаточно ли их, чтобы обьяснить все имеющиеся симптомы и находки? Если да, то тогда может нет необходимости искать дополнительную патологию ("множить сущности", как говорил классик)?
С уважением, Мусиенко ВВ

Неофит
Сообщения: 319
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Простая задача по ЭхоКГ (для начинающих)

Сообщение Неофит » Вт фев 19, 2019 4:37 pm

Vasilich писал(а):
Вт фев 19, 2019 10:58 am
... если основательно "побрить" кейс "бритвой" оккамского Вильяма, то гарантированно останутся, наверное, только три проблемы (которые ни у кого не вызывают сомнений): смешанная апикальная гипертрофия, недостаточность трёх клапанов, и остаточные явления ранее перенесённого экссудативного перикардита...
Вообще то нет, у меня вызывают сомнения такая комбинация. И как-то Вы совсем забыли про тяжелую легочную гипертензию.
Недостаточность ТК и МК кстати до 2ст. и не более (ближе к небольшой, так что вряд ли это отдельная проблема ). И здесь все же не констрикция, а рестрикция (так что я не очень понял на счет "остаточных явлений перенесенного экссудативного перикардита")

А вот может ли "смешанная апикальная гипертрофия" как вариант ГКМП как единственная причина давать такую сердечную недостаточность (преимущественно связанную с рестриктивными нарушениями) и легочную гипертензию - вот это "задача для бритвы".

И я уже просил коллег, если встречались им такие случаи, высказаться
С уважением, Туркин Александр

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 5 гостей