С интересом прочитал обсуждение и выскажу свое мнение по некоторым вопросам (в случайном порядке).
1. Нужна ли ангиография и не заменит ли ее коронарный кальций? Пациентка несколько лет назад перенесла протезирование МК, перед которым делалась ангиография, атеросклероза выявлено не было. Это вовсе не исключает инфаркт миокарда, но у больной был отрицательный тропонин, клиническая картина четко указывала на стрессовую кардиомиопатию (четкий провоцирующий фактор, характерные изменения на ЭКГ, характерные нарушения локальной сократимости). Поэтому направлять больную на инвазивную диагностику я посчитал не в интересах пациентки. Тем более, что такая диагностика в некоторых местах иногда заканчивается имплантацией стентов из немедицинских соображений.
Коронарный кальций -- способ оценки сердечно-сосудистого риска, а не выявления/исключения стенозов коронарных артерий. Может быть атеросклероз и инфаркт без кальция и, наоборот, кальций без значимых стенозов. Поэтому в коронарном кальции не вижу смысла. КТ-ангиография коронарных артерий могла бы иметь смысл вместо инвазивной коронарной ангиографии, если бы была хорошо доступна (и качественно выполнялась).
2. Нужны ли дополнительные методы для исключения тромбоза левого желудочка? В США такой больной сделали бы контрастирование левосторонним контрастом во время эхокардиографии. Вот пример:
https://player.vimeo.com/video/31021856 ... _id=122963
Это случай, описанный мною на сайте эхолаборатории Йельского университета:
https://www.cardiacimaginglearning.org/ ... iomyopathy
Чреспищеводная эхокардиография -- не лучший способ для оценки тромбоза верхушки левого желудочка, верхушка видно достаточно плохо. В конкретном случае больная уже получает варфарин по поводу протеза и обнаружение тромбоза никак не повлияло бы на тактику.
3. Брадикардия и бета-адреноблокаторы. Пациентка уже получала бета-адреноблокаторы, и хотя у нее была умеренная артериальная гипотония в первые сутки, клинических признаков низкого середчного выброса и гипоперфузии тканей не было, поэтому относительная брадикардия (а пульс 63 в мин для такой ситуации -- это относительная брадикардия, но было и меньше) не требовала на мой взгляд отмены бета-адреноблокатора, доза его была уменьшена. Тем более, что бета-адреноблокаторы обычно назначаются при стрессовой кардиомиопатии.
4. МРТ с гадолинием для исключения миокардита. Да, в случае неясного диагноза можно было бы послать пациентку на МРТ, но в случае с довольно четкой клинической картиной я не вижу необходимости вводить пациентку в расходы: МРТ у нас делается за деньги и всего в двух-трех местах в Москве (T2-мэппинг, кажется, в Москве не делается вовсе, хотя здесь он вроде и не нужен). Тем более, что обнаружение МРТ-признаков миокардита в отсутствие сердечной недостаточности вряд ли бы сильно повлияло на тактику. Гайдлайны носят общерекомендательный характер, а не являются прямым руководством к действию.
5. Контроль нарушений сократимости, то есть повторная эхокардиография, конечно имеет смысл. Но пациентка наблюдается у другого кардиолога, и это было рекомендовано сделать амбулаторно. Если бы пациентка наблюдалась у нас (и жила постоянно в нашем городе), я бы сделал эхокардиографию сам амбулаторно через несколько дней. Держать ради этого стабильного пациента в стационаре, я не вижу смысла.
6. По поводу катамнеза и требования, чтобы больные отзванивались, писали письма и так далее. Мне не кажется это проявлением низкого комплаенса: больной заинтересован в собственном здоровье и минимизации контактов с системой здравоохранения, это естественно. Не в интересах пациента требовать с него каких-то дополнительных контактов. А вот отсутствие нормальной связи между врачами -- это реальная проблема профессионального сообщества. Конкретно в этом случае мне показалось неуместным лезть с профессиональными просьбами к пациентке, у которой случилось большое несчастье. В нормальной ситуации можно было бы позвонить или написать лечащему врачу пациентки, но она не знала ни его телефона, ни электронной почты, на сайтах поликлиники такая информация тоже отсутствует (стандартная практика в США -- когда больной поступает в приемное отделение, погуглить лечащего врача в интернете и позвонить ему по указанному номеру, но там и больные как правило знают, кто их лечащий врач чуть лучше, чем "кардиолог в такой-то поликлинике").
, но мы то живём в наших реалиях )