• Администратор

Стрессовая кардиомиопатия

и ангиология
Наталья Романова
Сообщения: 25
Зарегистрирован: Ср авг 17, 2016 7:22 pm

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение Наталья Романова » Пт фев 08, 2019 11:52 pm

Коронарный кальций (кт), как я понимаю, предпочтителен, чтобы не катетеризировать понапрасну. Следовать то всегда хочется, упирается обычно в возможности. Мы "гадаем по ЭХО и ЭКГ", я бы танцевала от истории протезированного клапана.

Наталья Романова
Сообщения: 25
Зарегистрирован: Ср авг 17, 2016 7:22 pm

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение Наталья Романова » Пт фев 08, 2019 11:59 pm

У меня за практику как то не сложилось, не нашла в Москве конкретного психотерапевта,к которому удобно было бы присылать с амбулаторного приема (сейчас уже с частного). А начинается то как правило с того, что после хирургического лечения нет психологической помощи. Я знаю про аффективные расстройства, я в гор. поликлинике кардиологом добротно отпахала 10 лет, стиснув зубы, контингент послеоперационные (после многочасового наркоза), постинфарктные, лет 5 назад психотерапевтов в поликлиниках, к слову, вывели из ОМС, в ПНД больные идут неохотно, платно - жалеют деньги.
Pyankov Vasily писал(а):
Пт фев 08, 2019 11:28 pm
Наталья Романова писал(а):
Пт фев 08, 2019 11:03 pm
Пикантность ситуации в том, что за помощью вроде как обратились, а банальные действие в виде "прислать письмо" выполнить желания не имеют, видимо, категорически. Хотя именно в данном случае редкая ситуация, когда катамнез мог бы оправдать диагноз даже без дообследований. Ну ничего не поделаешь, у каждого больного свой характер, а общая база данных в электронном виде "только снится", мое поколение состариться успеет, остается только пытаться искать подход к таким больным по мере их адекватности.
Ситуация для данных пациентов типичная. У всех них есть различные аффективные расстройства и добиться комплайнса можно только при грамотной психотерапевтической помощи. Во всех сложных случаях я привлекаю к работе с такими пациентами опытного психотерапевта.
Последний раз редактировалось Наталья Романова Сб фев 09, 2019 9:01 pm, всего редактировалось 1 раз.

Vasilich
Сообщения: 188
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение Vasilich » Сб фев 09, 2019 12:40 am

Pyankov Vasily писал(а):
Пт фев 08, 2019 11:21 pm
Обратите внимание на то, что роль МРТ в нем очень небольшая.
Что вполне логично. Пусть кардиологи поправят, но принципиальные отличия МРТ от ЭхоКГ только в возможности видеть тромбы и правый желудочек. Но это нивелируется хорошим окном и экспертным аппаратом.
В отличие от КАГ, которая "видит" коронарные сосуды, практически недоступные ЭхоКГ.
(Войтек и Павел, конечно, с этим не согласятся :) , но мы то живём в наших реалиях )

Неофит
Сообщения: 311
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение Неофит » Сб фев 09, 2019 1:20 am

поправят радиологи )
"Принципиальные отличия МРТ от ЭхоКГ" в отсутствии ограничений визуализации камер - стенок (и не только правых).
А при использовании контраста метод позволяет оценивать так называемое позднее усиление гадолиния в миокарде (LGE), паттерны которого в большинстве случаев позволяют дифференцировать постишемический фиброз - изменения при миокардитах - изменения при различных кардиомиопатиях (в т.ч. инфильтративных). Есть еще несколько инструментов - Т2 мэппинг, в т.ч. оценка концентрации железа в миокарде и др. Все это сделало МРТ методом золотого стандарта неинвазивной диагностики кардиомиопатий, миокардитов и др.
На специализированных современных приборах есть возможность расчета показателей сердечной гемодинамики, оценки клапанов, перфузии миокарда, расчета стрейна и др. Все таки при оценке функции клапанов в большинстве случаев МРТ уступает пока ЭхоКГ.
А МР визуализация коронаров пока уступает КТ и, естественно, КАГ.
Последний раз редактировалось Неофит Сб фев 09, 2019 10:03 pm, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Туркин Александр

Наталья Романова
Сообщения: 25
Зарегистрирован: Ср авг 17, 2016 7:22 pm

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение Наталья Романова » Сб фев 09, 2019 1:09 pm

А к слову, транспищеводное ЭХО не было сделано в связи с аффективным расстройством? Или появились аппараты, достоверно исключающие тромбы тнансторакально.
У меня вопрос, а при такой дилатации левых камер сердца, протез не становится относительно новой архитектоники too small and stenotic?, по аналогии, как у растущих детей, если не становится, а как это объяснить?
Протезирование МК у больного-наркомана, в связи с митральным стенозом, в связи с выраженной недостаточностью - абсолютно разные вещи, а истории все нет. "Пациентка не принесла выписной эпикриз" и ничего не помнит про протезирование - тоже история, хотя и нежелательная.
Vasilich писал(а):
Сб фев 09, 2019 12:40 am
Pyankov Vasily писал(а):
Пт фев 08, 2019 11:21 pm
Обратите внимание на то, что роль МРТ в нем очень небольшая.
Что вполне логично. Пусть кардиологи поправят, но принципиальные отличия МРТ от ЭхоКГ только в возможности видеть тромбы и правый желудочек. Но это нивелируется хорошим окном и экспертным аппаратом.
В отличие от КАГ, которая "видит" коронарные сосуды, практически недоступные ЭхоКГ.
(Войтек и Павел, конечно, с этим не согласятся :) , но мы то живём в наших реалиях )

Vasilich
Сообщения: 188
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение Vasilich » Сб фев 09, 2019 1:54 pm

"поправят радиологи )
"Принципиальные отличия МРТ от ЭхоКГ" в отсутствии ограничений визуализации камер - стенок (и не только правых).
А при использовании контраста метод позволяет оценивать так называемое позднее усиление гадолиния в миокарде (LGE), паттерны которого в большинстве случаев позволяют дифференцировать постишемический фиброз - изменения при миокардитах - изменения при различных кардиомиопатиях (в т.ч. инфильтративных). Есть еще несколько инструментов - Т2 мэппинг, в т.ч. оценка концентрации железа в миокарде и др. Все это сделало МРТ методом золотого стандарта неинвазивной диагностики кардиомиопатий, миокардитов и др.
На специализированных современных приборах есть возможность расчета показателей сердечной гемодинамики, оценки клапанов, перфузии миокарда, расчета стрейна и др. Все таки при оценке функции клапанов в большинстве случаев МРТ уступает пока ЭхоКГ.
А МР визуализация коронаров пока уступает КТ и, естественно, КАГ." (ц)

Спасибо. Информативно.
Последний раз редактировалось Vasilich Сб фев 09, 2019 10:28 pm, всего редактировалось 2 раза.

Наталья Романова
Сообщения: 25
Зарегистрирован: Ср авг 17, 2016 7:22 pm

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение Наталья Романова » Сб фев 09, 2019 3:43 pm

Видимо, цели исключать тромб не было (тем более, варфарин).

mila474
Сообщения: 235
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение mila474 » Сб фев 09, 2019 6:37 pm

Уважаемые Господа коллеги, а не кажется что начали "лить воду из пустого в порожнее, и " топтаться на месте"- ТАКОГО ЕЩЕ НА НАШЕМ ФОРУМЕ НЕ БЫЛО........
Евгений Лютков

Vasilich
Сообщения: 188
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение Vasilich » Сб фев 09, 2019 6:49 pm

mila474 писал(а):
Сб фев 09, 2019 6:37 pm
Уважаемые Господа коллеги, а не кажется что начали "лить воду из пустого в порожнее, и " топтаться на месте"- ТАКОГО ЕЩЕ НА НАШЕМ ФОРУМЕ НЕ БЫЛО........
Принято к сведению. Ok!
Последний раз редактировалось Vasilich Сб фев 09, 2019 10:31 pm, всего редактировалось 1 раз.

Наталья Романова
Сообщения: 25
Зарегистрирован: Ср авг 17, 2016 7:22 pm

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение Наталья Романова » Сб фев 09, 2019 7:20 pm

Я тут новенькая и мне кажется. У меня, по сути, кроме озвученного вопроса по протезу, других не осталось. Пока просто послушаю. Лаконично - я очень постараюсь!!!
mila474 писал(а):
Сб фев 09, 2019 6:37 pm
Уважаемые Господа коллеги, а не кажется что начали "лить воду из пустого в порожнее, и " топтаться на месте"- ТАКОГО ЕЩЕ НА НАШЕМ ФОРУМЕ НЕ БЫЛО........

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3635
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение AOkhotin » Вс фев 10, 2019 3:17 pm

С интересом прочитал обсуждение и выскажу свое мнение по некоторым вопросам (в случайном порядке).

1. Нужна ли ангиография и не заменит ли ее коронарный кальций? Пациентка несколько лет назад перенесла протезирование МК, перед которым делалась ангиография, атеросклероза выявлено не было. Это вовсе не исключает инфаркт миокарда, но у больной был отрицательный тропонин, клиническая картина четко указывала на стрессовую кардиомиопатию (четкий провоцирующий фактор, характерные изменения на ЭКГ, характерные нарушения локальной сократимости). Поэтому направлять больную на инвазивную диагностику я посчитал не в интересах пациентки. Тем более, что такая диагностика в некоторых местах иногда заканчивается имплантацией стентов из немедицинских соображений.

Коронарный кальций -- способ оценки сердечно-сосудистого риска, а не выявления/исключения стенозов коронарных артерий. Может быть атеросклероз и инфаркт без кальция и, наоборот, кальций без значимых стенозов. Поэтому в коронарном кальции не вижу смысла. КТ-ангиография коронарных артерий могла бы иметь смысл вместо инвазивной коронарной ангиографии, если бы была хорошо доступна (и качественно выполнялась).

2. Нужны ли дополнительные методы для исключения тромбоза левого желудочка? В США такой больной сделали бы контрастирование левосторонним контрастом во время эхокардиографии. Вот пример:



Это случай, описанный мною на сайте эхолаборатории Йельского университета: https://www.cardiacimaginglearning.org/ ... iomyopathy
Чреспищеводная эхокардиография -- не лучший способ для оценки тромбоза верхушки левого желудочка, верхушка видно достаточно плохо. В конкретном случае больная уже получает варфарин по поводу протеза и обнаружение тромбоза никак не повлияло бы на тактику.

3. Брадикардия и бета-адреноблокаторы. Пациентка уже получала бета-адреноблокаторы, и хотя у нее была умеренная артериальная гипотония в первые сутки, клинических признаков низкого середчного выброса и гипоперфузии тканей не было, поэтому относительная брадикардия (а пульс 63 в мин для такой ситуации -- это относительная брадикардия, но было и меньше) не требовала на мой взгляд отмены бета-адреноблокатора, доза его была уменьшена. Тем более, что бета-адреноблокаторы обычно назначаются при стрессовой кардиомиопатии.

4. МРТ с гадолинием для исключения миокардита. Да, в случае неясного диагноза можно было бы послать пациентку на МРТ, но в случае с довольно четкой клинической картиной я не вижу необходимости вводить пациентку в расходы: МРТ у нас делается за деньги и всего в двух-трех местах в Москве (T2-мэппинг, кажется, в Москве не делается вовсе, хотя здесь он вроде и не нужен). Тем более, что обнаружение МРТ-признаков миокардита в отсутствие сердечной недостаточности вряд ли бы сильно повлияло на тактику. Гайдлайны носят общерекомендательный характер, а не являются прямым руководством к действию.

5. Контроль нарушений сократимости, то есть повторная эхокардиография, конечно имеет смысл. Но пациентка наблюдается у другого кардиолога, и это было рекомендовано сделать амбулаторно. Если бы пациентка наблюдалась у нас (и жила постоянно в нашем городе), я бы сделал эхокардиографию сам амбулаторно через несколько дней. Держать ради этого стабильного пациента в стационаре, я не вижу смысла.

6. По поводу катамнеза и требования, чтобы больные отзванивались, писали письма и так далее. Мне не кажется это проявлением низкого комплаенса: больной заинтересован в собственном здоровье и минимизации контактов с системой здравоохранения, это естественно. Не в интересах пациента требовать с него каких-то дополнительных контактов. А вот отсутствие нормальной связи между врачами -- это реальная проблема профессионального сообщества. Конкретно в этом случае мне показалось неуместным лезть с профессиональными просьбами к пациентке, у которой случилось большое несчастье. В нормальной ситуации можно было бы позвонить или написать лечащему врачу пациентки, но она не знала ни его телефона, ни электронной почты, на сайтах поликлиники такая информация тоже отсутствует (стандартная практика в США -- когда больной поступает в приемное отделение, погуглить лечащего врача в интернете и позвонить ему по указанному номеру, но там и больные как правило знают, кто их лечащий врач чуть лучше, чем "кардиолог в такой-то поликлинике").
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3635
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение AOkhotin » Вс фев 10, 2019 3:23 pm

Что касается динамики, то есть и эхокардиография за пару месяцев до заболевания, есть на вторые и третьи сутки после поступления (больная выписана на третьи сутки). На мой взгляд, отмечается небольшая положительная динамика: дискинезия переходит в гипокинезию, лучше начинаются сокращаться средние сегменты, меньше разница сократимости между базальными отделами и апикальными.
Это старые клипы, до болезни:
Вложения
before-sax.gif
before-sax.gif (1.26 МБ) 85 просмотров
before-ap4.gif
before-ap4.gif (1.22 МБ) 85 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3635
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение AOkhotin » Вс фев 10, 2019 3:24 pm

Это еще один клип в день поступления: длиннная ось.
Вложения
11-lax.gif
11-lax.gif (2.92 МБ) 84 просмотра
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3635
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение AOkhotin » Вс фев 10, 2019 3:24 pm

Это на следующий день:
Вложения
12-ap2.gif
12-ap2.gif (2.83 МБ) 84 просмотра
12-ap4.gif
12-ap4.gif (2.99 МБ) 84 просмотра
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3635
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Стрессовая кардиомиопатия

Сообщение AOkhotin » Вс фев 10, 2019 3:25 pm

Это на третьи сутки, в день выписки:
Вложения
13-ap2.gif
13-ap2.gif (2.77 МБ) 84 просмотра
13-ap4.gif
13-ap4.gif (3 МБ) 84 просмотра
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 7 гостей