Вальсальва

Мужчина 63 лет. В анамнезе АГ. В течение месяца снижение толерантности к физической нагрузке - из-за болей за грудиной. 2 дня лечился алкоголем алкоголем и вот результат.
Объективно при поступлении состоянии тяжелое. Набухшие яремные вены. Сатурация 98%. Может лежать на низком изголовье. Боли морфином не купировались догоспитально.
Как правильно сформировать диагноз с подъёмом или без подъёма? Начать с электрокардиоверсии или КАГ? Сроки для проведения КАГ?

прошу прощения за качество ЭКГ

Имхо, это БЛНПГ возможно на фоне тахи-ФП, положительный критерий Скарбоса в виде депрессии в 1-3 грудном. Лежать может это видимо значит гемодинамика стабильна. Если КАГ доступна и быстро, то КАГ. С подъемом или без интересный вопрос))(по гайдам = с подъемом, но не все с этим согласны) Думаю для более скорой маршрутизации лучше писать "с подъемом"))

Анамнез не очень ясен. Два дня болит? А какой тропонин?

AOkhotin писал(а): ↑

Ср дек 05, 2018 5:34 pm

Анамнез не очень ясен. Два дня болит? А какой тропонин?

Нарастание болей в течение 12 часов до поступления, в течение 2х часов боли высокой интенсивности(вообще анамнез на фоне алкоголя с морфином тяжело было собрать - про боли высокой интенсивности я уже позже узнал ). Не стал дожидаться результатов ферментов. Начал с электрокардиоверсии, на фарм.кардиоверсию (с кордароном - побоялся). Тропонин закончились реактивы, кфк мв 15ед/л - норма.

Вполне резонно. А что на ЭКГ после кардиоверсии? И была ли в результате КАГ?

AOkhotin писал(а): ↑

Ср дек 05, 2018 6:17 pm

Вполне резонно. А что на ЭКГ после кардиоверсии? И была ли в результате КАГ?

Боли купировались, явления сердечной недостаточности тоже после восстановления синусового ритма, дело было ночью. Решил направить на КАГ в 8.00 утра.
КАГ была, но чуть позже напишу всю историю

Через 4 часа после восстановления синусового ритма у пациента случиллся отек лёгких. Пациент экстренном направлен на КАГ.

Результаты КАГ постараюсь завтра выложить.

При плохой сократимости резкое снижение ЧСС может усиливать ХСН. При исходной перегрузке объемом я бы до или сразу после кардиоверсии дал бы хорошую дозу фуросемида в/в (120 например).

AOkhotin писал(а): ↑

Ср дек 05, 2018 9:06 pm

При плохой сократимости резкое снижение ЧСС может усиливать ХСН. При исходной перегрузке объемом я бы до или сразу после кардиоверсии дал бы хорошую дозу фуросемида в/в (120 например).

Спасибо - теперь буду знать! На нитроглицерине, морфин, Фуросемид, кислород - отек купирован. В гайдлайне написано что с таким ЭКГ паттерном при сохранении симптом ишемии необходимо первичное ЧКВ. STEMI или NonSTEMI? Я там не нашел. Склоняюсь больше к тому, что это STEMI - и необходимо каг если оно конечно доступно.

Фокусное Эхо не было возможности сделать? Ориентироваться только на клинику и ЭКГ даже опытному клиницисту сложно.

Фокусированное ЭХО не было возможности сделать. Абсолютно согласен что ЭХО это один из ключевых методов обследования. За 2 дня 4 пациента были тяжелых с таким ЭКГ паттерном. Самое неприятное, что у одного было обусловлено анемией и гипотонией ввиду острой диссекции аневризмы брюшной аорты.