Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
Мужчина 1959 г.р., работающий лесником обратился на прием к хирургу с жалобами на боли и покраснение кожи на внутренней поверхности икр и бедер. С диагнозом тромбофлебит поверхностных вен пациент был госпитализирован в ЦРБ, где его активно лечили сулодексидом и пентоксифиллином. После лечения жалобы уменьшились и покраснение кожи прошло. Через 2 недели пациент пришел на дуплексное УЗИ вен нижних конечностей по собственной инициативе.
Вопросы прежние: Дальнейшая диагностическая и лечебная тактика?
Дополнительная информация: наследственный анамнез не отягощен, вредных привычек нет, динамические нарузки в течение дня 7-10 км пешком.
Вопросы прежние: Дальнейшая диагностическая и лечебная тактика?
Дополнительная информация: наследственный анамнез не отягощен, вредных привычек нет, динамические нарузки в течение дня 7-10 км пешком.
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
Диагностическая тактика: КТ нижней полой вены.
Лечебная тактика: покой, тромболитики, антикоагулянты. Kак крайний вариант, кава-фильтр.
Лечебная тактика: покой, тромболитики, антикоагулянты. Kак крайний вариант, кава-фильтр.
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
С глубокими венами все впорядке. Флотации тромбов в больших подкожных венах нет. Вроде как и кроссэктомия экстренно не нужна, хотя в левой БПВ тромб распространяется до средины бедра. В правой БПВ протяженность тромба всего 15 см.
Задача больше клиническая чем ультразвуковая. Пациент старше 50 лет с тромбозом больших подкожных вен без явных факторов риска. Какую диагностическу и лечебную тактику предложите (лучше со ссылками на гайды, систематические обзоры или консенсусы). Выходные еще впереди.
Задача больше клиническая чем ультразвуковая. Пациент старше 50 лет с тромбозом больших подкожных вен без явных факторов риска. Какую диагностическу и лечебную тактику предложите (лучше со ссылками на гайды, систематические обзоры или консенсусы). Выходные еще впереди.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
Если он пришел на дуплексное УЗИ, то нужно уточнить когда у него назначен прием и отправить врачу результаты исследования.
Если он пришел на консультацию, я бы назначил НОАК в обычной дозе (рива 20) на полтора месяца: это не совсем по гайдлайнам, но удобно для пациента.
Если он пришел на консультацию, я бы назначил НОАК в обычной дозе (рива 20) на полтора месяца: это не совсем по гайдлайнам, но удобно для пациента.
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
Вот и я точно также подумал, но смутила одна деталь...AOkhotin писал(а): ↑Сб ноя 24, 2018 3:43 amЕсли он пришел на дуплексное УЗИ, то нужно уточнить когда у него назначен прием и отправить врачу результаты исследования.
Если он пришел на консультацию, я бы назначил НОАК в обычной дозе (рива 20) на полтора месяца: это не совсем по гайдлайнам, но удобно для пациента.
Идиопатический тромбоз больших подкожных вен без какого-либо анамнеза и факторов риска... Кроме того пациент уже отлежал в районной больнице в течение 10 дней. Внимательно просмотрев карточку пациента и его выписку я обнаружил у него в анализах легкую нормоцитарную анемию (Hb 109 г/л) и тромбоцитоз 500000/мкл...
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
Была мысль об онкопоиске, но сам по себе однократный эпизод тромбофлебита, наверное, не требует. А вот ЖДА у мужчины 50 лет -- несомненное показание к колоноскопии и гастроскопии.
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
Интуиция не подвела...
Рак желудка относится к заболеваниям с высоким риском венозных эмболий. Шкала Khorana>3.
Что касается пользы-риска длительной антикоагуляции, то в имеющихся гайдах и кокрановском обзоре роль НОАК, которые сейчас правильнее называть DOACs - direct-acting oral anticoagulants, до конца не определена. Хотя по результатам нескольких трайлов они даже превосходили низкомолекулярные гепарины. В любом случае пока у пациента активный рак желудка и есть установленный венозный тромбоз антикоагуляция ему показана.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25605844
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29920657
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30217343
P.S. Постановка диагноза со сбором анамнеза, физикальным осмотром и УЗИ заняла у меня 30 минут. Я получил критику со стороны онкологов по поводу нарушения маршрутизации и стандартов обследования пациента с анемией... Основное замечание, что терапевты в районе все-равно рано или поздно заметили бы анемию и послали пациента в онкодиспансер или областную больницу. Правда постановка диагноза заняла бы в лучшем случае несколько недель...
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
А в чем "нарушение маршрутизации"?
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
Опишите подробнее находку, гипоэхогенные области с васкуляризацией это утолщенные стенки желудка?
С уважением, Жуковский Николай.
Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
для обычного "рака" не совсем обычно выглядит, по УЗИ картине больше может на GIST похоже. А у нас используют понятие "активный рак"?
С уважением, Туркин Александр
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
Так у нас ведь сначала должен быть осмотр семейного врача или терапевта, затем направляют в областной центр к гематологу ,а уже он направляет на УЗИ, колоноскопию и гастроскопию, потом пациент едет обратно в район и ему дают направление в онкодиспансер...
P.S. Такая сейчас медицина в регионах...
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
Еще может быть лимфома (при ней тоже повышен риск тромбоэмболических осложнений), но самый высокий риск ТЭ при раке желудка и поджелудочной железы. Посмотрим, какой результат дадут гистологи по результатам биопсии.
У нас термин "активный рак" не используют, это перевод из гайда ASCO по профилактике тромбоэмболических осмложнений у больных раком.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)
Да это утолщенные (инфильтрированные опухолью) стенки тела желудка.
В РФ из уважения к проф. Лемешко эту УЗ-картину называют УЗ-симптомом "поражения полого органа". В западной медлитературе это называется "Pseudokidney sign".
Я просто написал, что в проекции тела желудка визуализируется неправильной формы гипоэхогенное образование 85х46х40 мм с неоднородной эхоструктурой, васкуляризированное в режиме ЦДК.
Пьянков Василий Алексеевич