• Администратор

Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

и ангиология
Vasilich
Сообщения: 87
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение Vasilich » Пн июл 30, 2018 12:28 pm

А ещё, смущает спектр печёночных вен. (Как уже отмечал "Неофит") Аномально высокий А-пик характерен для правожелудочковой недостаточности без регургитации. http://diagnoster.ru/uzi/lektsii/dopler-sosudov-pechen/
К тому же S-волна глубже D-волны, а V-пик не слишком высокий. Это тоже не в пользу регургитации. И, значит, не в пользу недостаточности ТК (по крайней мере, выраженной недостаточности).

И попутно. Боюсь быть неточным, но по снимкам, скорость ТК потока около 150, а скорость МК потока 170. Это см/сек? Не высоковата ли скорость? Это реальная скорость или настройки такие?
Последний раз редактировалось Vasilich Пн июл 30, 2018 4:26 pm, всего редактировалось 1 раз.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2108
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение Andrey Bushmelev » Пн июл 30, 2018 2:28 pm

Vasilich писал(а):
Пн июл 30, 2018 12:28 pm
Аномально высокий А-пик характерен для правожелудочковой недостаточности без регургитации
По ЭКГ зубцы "р" не связаны с QRS - живут своей жизнью (дислокация предсердного электода по выписке), так что пик "А" м.б. вариабельным...
Андрей Семёнович Бушмелев

Vasilich
Сообщения: 87
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение Vasilich » Пн июл 30, 2018 3:39 pm

Andrey Bushmelev писал(а):
Пн июл 30, 2018 2:28 pm
Vasilich писал(а):
Пн июл 30, 2018 12:28 pm
Аномально высокий А-пик характерен для правожелудочковой недостаточности без регургитации
По ЭКГ зубцы "р" не связаны с QRS - живут своей жизнью (дислокация предсердного электода по выписке), так что пик "А" м.б. вариабельным...

Спасибо. Приму к сведению...

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3556
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение AOkhotin » Пн июл 30, 2018 6:21 pm

Неофит писал(а):
Пн июл 30, 2018 11:58 am
К сожалению и проблемы с перикардом не так просто уверенно полностью исключить в данном случае.
Их надо не исключать, а подтверждать.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3556
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение AOkhotin » Пн июл 30, 2018 6:22 pm

Vasilich писал(а):
Пн июл 30, 2018 12:28 pm
Боюсь быть неточным, но по снимкам, скорость ТК потока около 150, а скорость МК потока 170. Это см/сек? Не высоковата ли скорость? Это реальная скорость или настройки такие?
При констрикции наполнение короткое, но быстрое. Так что вполне ожидаемо.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Vasilich
Сообщения: 87
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение Vasilich » Пн июл 30, 2018 7:41 pm

AOkhotin писал(а):
Пн июл 30, 2018 6:22 pm
Vasilich писал(а):
Пн июл 30, 2018 12:28 pm
Боюсь быть неточным, но по снимкам, скорость ТК потока около 150, а скорость МК потока 170. Это см/сек? Не высоковата ли скорость? Это реальная скорость или настройки такие?
При констрикции наполнение короткое, но быстрое. Так что вполне ожидаемо.
Спасибо.

И ещё, не совсем понятна маркировка в клипе "ПЖ стрэйн.gif ".
Что означает аббревиатура "БНП"? Базальный нижне-перегородочный? Тогда почему он находится в боковой стенке?
А "БПБ"? Базальный передне-боковой? Тогда почему он в области перегородки? И т.д.
Или для ПЖ какая-то своя классификация сегментов?

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3556
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение AOkhotin » Пн июл 30, 2018 7:45 pm

Козьма Прутков писал(а):Если на клетке слона прочтешь надпись: буйвол, — не верь глазам своим.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Vasilich
Сообщения: 87
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение Vasilich » Пн июл 30, 2018 8:03 pm

AOkhotin писал(а):
Пн июл 30, 2018 7:45 pm
Козьма Прутков писал(а):Если на клетке слона прочтешь надпись: буйвол, — не верь глазам своим.
Спасибо. Приму к сведению...

Только все-равно не понятно, в каком случае не верить своим глазам: не верить им, когда смотришь на слона, или не верить им, когда смотришь на надпись "буйвол"?

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3556
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение AOkhotin » Пн июл 30, 2018 9:51 pm

Vasilich писал(а):
Пн июл 30, 2018 8:03 pm
Только все-равно не понятно, в каком случае не верить своим глазам: не верить им, когда смотришь на слона, или не верить им, когда смотришь на надпись "буйвол"?
Этот вопрос каждый решает сам. В российской медицине принято отдавать предпочтение названиям и не слишком сосредотачиваться на сущностях.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3556
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение AOkhotin » Пн июл 30, 2018 9:53 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Пн июл 30, 2018 9:53 am
КАГ или КТ-коронарографию выполняли?
Я согласен, что больному нужно в cath lab, но так ли уж интересно, что у него в коронарных артериях?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Vasilich
Сообщения: 87
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение Vasilich » Пн июл 30, 2018 10:21 pm

AOkhotin писал(а):
Пн июл 30, 2018 9:51 pm
Vasilich писал(а):
Пн июл 30, 2018 8:03 pm
Только все-равно не понятно, в каком случае не верить своим глазам: не верить им, когда смотришь на слона, или не верить им, когда смотришь на надпись "буйвол"?
Этот вопрос каждый решает сам. В российской медицине принято отдавать предпочтение названиям и не слишком сосредотачиваться на сущностях.
Вот в такие дебри я уже не лезу. Просто, примитивно пошутил, без всякой привязки. Извините, буду серьёзнее.

DrYakovlev
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение DrYakovlev » Пн июл 30, 2018 11:45 pm

Я хочу представить в разделе "кардиология" три-четыре случая (данный случай второй, вот первый http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=8&t=3273), в которых описаны пациенты с признаками застоя по большому кругу (а иногда и по малому тоже), которые оказались у меня на приёме с уже имеющимся заключением "тяжёлая недостаточность на трикуспидальном клапане". Я считаю что у всех этих пациентов действительно значимая трикуспидальная недостаточность (если опираться на Эхо-критерии). Может быть, не у каждого из них она соответствует всем критериям "severe" рекомендаций (хотя оценка регургитации на ТК - это скользкая тема).
на мой взгляд картинки по качеству визуализации тоже приличные, так что грех автору жаловаться. спектр трикуспидальной регургитации не похож на тяжёлую недостаточность. спектр в печеночной вена говорит о повышении давления в предсердии, вовсе не обязательно о тяжелой ТН. электрод иногда может давать значимую ТН, но это надо доказать. по представленному все равно не исключен полностью и перикардит. покажите ЦДК трикуспидальной регургитации (с измерениями) и, по возможности, 3D трикуспидальной клапана. заключение КТ не исключает высокой ЛГ ( которая конечно есть). стрейн не очень информативен (тем более в таком виде), но если верить, выходит, что сократимость ПЖ снижена (и на глаз также)? может и это (помимо ЛГ) причина?


Визуализация в данном случае недостаточно хороша. Можно посмотреть на четырехкамерную и двухкамерную позиции из апикального доступа, например. У всех пациентов с патологией ТК я стараюсь записывать 3D-изображения клапана. Тем более если у них есть электроды ЭКС. В данном случае из-за неудовлетворительной визуализации у меня не получилось записать трехмерную картинку и даже достаточно показательную картинку в ЦДК.
А где клипы с трикуспидальной регургитациией в режиме ЦДК?

Трикуспидальная регургитация появилась после имплантации кардиостимулятора?

КАГ или КТ-коронарографию выполняли?

Какое медикаментозное лечение получает пациент?
Когда появилась регургитация сказать сложно, однако, никаких упоминаний о ней не было до имплантации ЭКС. Жалобы, описанные выше, также появились после имплантации ЭКС, хотя и не сразу. КАГ не проводилась, в заключении КТ описаны только кальцинаты аорты. Ниже фото того, что получал пациент в стационаре.
Конечно, видно и без стрейна ("на глаз" как я писал), как видно и то, что есть высокая ЛГ и что нет заявленной тяжелой ТН (думаю поэтому ЦДК трикуспидальной регургитации автор и не выкладывает, хотя я тоже это раньше просил). Стрейн не очень корректно зарегистрирован и вообще с такими нарушениями ритма - проведения и ЭКС вряд ли будет информативен. Но в другой ситуации он мог бы быть полезен чтобы различить нарушения кинетики стенок ПЖ, связанные только с ЛГ, и нарушенную сократимость ПЖ на фоне ишемических дел в ПКА, что вполне может быть (т.е. помочь с вероятной причиной СН). К сожалению и проблемы с перикардом не так просто уверенно полностью исключить в данном случае.
У пациента несколько струй недостаточности на ТК (3-4), EROA для одной струи около 0,2-0,3 см2. О том насколько изменены створки и как на них влияет электрод ЭКС говорить с уверенностью трудно. Я думаю, что электрод не ограничивает подвижность створок.
У меня нет желания вводить в заблуждение или обманывать уважаемых людей (коими я считаю присутствующих здесь). Хочу поделиться случаем, своим мнением и узнать ваше.
Стрэйн ЛЖ полезен тут мало (и насколько можно верить bull's eye большой вопрос), стрэйн ПЖ, возможно, в большей степени (по моему мнению).
Вложения
список ЛС.jpg
(265.16 КБ) 0 скачиваний
Последний раз редактировалось DrYakovlev Пн июл 30, 2018 11:59 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением,
Сергей Яковлев

DrYakovlev
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение DrYakovlev » Пн июл 30, 2018 11:53 pm

Потоки через МК, ТК и поток в лёгочных венах записаны при неглубоком дыхании пациента. Поток регургитации с градиентом на ТК записан на вдохе и задержке дыхания. Ниже поток на ТК без задержки дыхания. То же происходит и с потоком на АК и с потоком в ВТЛЖ.
Вложения
поток регургитации дыхание.jpg
поток регургитации дыхание.jpg (138.7 КБ) 168 просмотров
С уважением,
Сергей Яковлев

DrYakovlev
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение DrYakovlev » Вт июл 31, 2018 12:05 am

Я согласен, что больному нужно в cath lab, но так ли уж интересно, что у него в коронарных артериях?
В данном случае я бы предпочёл провести катетеризацию левых и правых отделов с использованием всех необходимых критериев, чтобы подтвердить констриктивный перикардит.
С уважением,
Сергей Яковлев

Vasilich
Сообщения: 87
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение Vasilich » Вт июл 31, 2018 12:44 am

На снимке "ЛВ.jpg", синий факелок - это митральная регургитация 1ст ? Хорошее качество визуализации. Такой же снимок, но только где "область интереса" наведена на ТК, даже в этой же позиции - вот чего критически не хватает. Все сомнения бы развеялись. Почему такой снимок не сделан (или не выложен, какой есть?)? Непонятно.
Спектральная ДГ этой области получается ведь прекрасно, и даже на всех фазах дыхания.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Wojtek Guzowski и 6 гостей