Страница 1 из 2

Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Сб июн 16, 2018 8:31 pm
Pyankov Vasily
Пациент 62 года, обратился с жалобами на общую слабость и снижение толерантности к физической нагрузке в течение последнего года.
Пациент страдает тяжелым ХОБЛ и постоянно принимает базисную терапию комбинированными бронхолитическими препаратами. Направлен терапевтом на консультацию к пульмонологу. За пульмонолога временно (на период отпуска врача) принимаю я.

4 недели назад пациент выписан из крупного городского стационара, где проходил полное лабораторное и инструментальное обледование в том числе ЭхоКГ на экспертном УЗИ сканере.

Диагноз при выписке: ХОБЛ, тяжелой степени тяжести. Эмфизема легких. ДН 2 ст. Хроническое легочное сердце. ХСН 2а ст, ФК 3.

P.S. Вопросы прежние. Предположительный диагноз? Как подтвердить? Чем лечить?

111111.gif
111111.gif (1.11 МБ) 929 просмотров
222222.gif
222222.gif (871.54 КБ) 929 просмотров
333.gif
333.gif (736.28 КБ) 929 просмотров
4444.gif
4444.gif (746.83 КБ) 929 просмотров
555555.gif
555555.gif (1.01 МБ) 928 просмотров

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Сб июн 16, 2018 9:46 pm
Andrey Bushmelev
По данным клипам (если больше не будет) - глобальная сократимость ЛЖ снижена. Не исключено нарушение локальной сократимости (бассейн ПКА и ОА?). Судя по шкале, левые отделы расширены. Митральная регургитация достаточно значимая. Плюсом хотелось бы видеть ЭКГ (блокада? ФП?) - диссинхрония какая-то видна. Хотелось бы СДЛА, М-режим движения МЖП, да и другие клипы... Понятно, что фокусное ЭХО. Но данные находки - показание к расширенному исследованию... Надо сначала с диагнозом определиться - есть ли поражение коронарных артерий.

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Сб июн 16, 2018 10:54 pm
Vasilich
Andrey Bushmelev писал(а):
Сб июн 16, 2018 9:46 pm
По данным клипам (если больше не будет) - глобальная сократимость ЛЖ снижена. Не исключено нарушение локальной сократимости (бассейн ПКА и ОА?). Судя по шкале, левые отделы расширены. Митральная регургитация достаточно значимая. Плюсом хотелось бы видеть ЭКГ (блокада? ФП?) - диссинхрония какая-то видна. Хотелось бы СДЛА, М-режим движения МЖП, да и другие клипы... Понятно, что фокусное ЭХО. Но данные находки - показание к расширенному исследованию... Надо сначала с диагнозом определиться - есть ли поражение коронарных артерий.
Дополнительно:
Дилятационная кардиомиопатия.
Парашютный митральный клапан.
Миксоматозная дегенерация митрального клапана.
Тахиаритмия (больше 100 в мин)

PS Возможно, хронического лёгочного сердца нет, потому что не расширены правые отделы.
Нужно сделать анализ на содержание натрийуретического пептида

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Сб июн 16, 2018 11:16 pm
Pyankov Vasily
ЭКГ конечно тоже снял. На ЭКГ ПБЛНПГ и желудочковая экстрасистолия.

И еще померял FEV1 вот таким симпатичным приборчиком, который лежит у меня на рабочем столе.
vitalograph-welcomes-new-copd-guidelines.jpg
vitalograph-welcomes-new-copd-guidelines.jpg (63.09 КБ) 901 просмотр
FEV1 на фоне приема бронходилататоров 35% от должного.

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Сб июн 16, 2018 11:42 pm
Семен Михеев
ХОБЛ и патология левых камер сердца в данном случае это 2 разных заболевания.
Хотелось бы узнать по подробнее анамнез (на счет коронарной болезни сердца, имелось ли злоупотребление алкоголем). Клинический осмотр (интересная аускультативная картина легких, есть ли отеки нижних конечностей). В линии?
хотелось бы на ЦДК посмотреть аортальный клапан - есть ли недостаточность АК.
В плане исследований начал бы с ЭХО-КС, Рентген ОГК, ОАК с б/х
Лечить: 1) ХСН (ИАПФ + АМКР +диуретики по показаниям, по поводу бета блокаторов индивидуально с малых доз ).
2) ХОБЛ (ИГКС + инг.бетадреномиметики+инг. мхбл - например аклидиний ) :D

На счет симпатичного приборчика я использую на приеме пикфлоуметр и спирограф (который заказал на алиэкспресс - очень доволен).

Василий Алексеевич, на каком аппарате вы проводите фокусное ЭХО КС? за какое время вы укладываетесь с сохранением кинопетель?

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Сб июн 16, 2018 11:55 pm
Pyankov Vasily
Семен Михеев писал(а):
Сб июн 16, 2018 11:42 pm
ХОБЛ и патология левых камер сердца в данном случае это 2 разных заболевания.
Хотелось бы узнать по подробнее анамнез (на счет коронарной болезни сердца, имелось ли злоупотребление алкоголем). Клинический осмотр (интересная аускультативная картина легких, есть ли отеки нижних конечностей). В линии?
хотелось бы на ЦДК посмотреть аортальный клапан - есть ли недостаточность АК.
В плане исследований начал бы с ЭХО-КС, Рентген ОГК, ОАК с б/х
Лечить: 1) ХСН (ИАПФ + АМКР +диуретики по показаниям, по поводу бета блокаторов индивидуально с малых доз ).
2) ХОБЛ (ИГКС + инг.бетадреномиметики+инг. мхбл - например аклидиний ) :D
Из данных анамнеза:

1. Не курит 5 лет. Ранее курил 45 лет по 2 пачки в день.
2. Алкоголь не употребляет 3 года.
3. Периферических отеков нет.
4. В-линий и выпота в плевральных полостях тоже нет.
5. Аортальный клапан без патологии.
6. ОАК и биохимия 4 недельной давности в пределах референсного диапазона значений. Общий холестерин - 4,9 ммоль/л. ХС ЛПНП не определяли.
7. Рентгенография грудной клетки - эмфизема легких.

Какой предварительный диагноз по данным фокусного УЗИ сердца? Чем будем верифицировать?

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Вс июн 17, 2018 12:04 am
AOkhotin
А что на ЭКГ?

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Вс июн 17, 2018 12:14 am
Pyankov Vasily
AOkhotin писал(а):
Вс июн 17, 2018 12:04 am
А что на ЭКГ?
LBBB и желудочковая экстрасистолия.

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Вс июн 17, 2018 12:18 am
AOkhotin
Pyankov Vasily писал(а):
Вс июн 17, 2018 12:14 am
LBBB и желудочковая экстрасистолия.
Прошу прощения, сразу не заметил. Лечить как левожелудочковую ХСН в сочетании с ХОБЛ. Сначала медикаментозно, потом думать об остальном.
На спирометрию в таких случаях ориентироваться ненадежно: при перегрузке объемом может быть бронхообструкция.

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Вс июн 17, 2018 1:09 am
Pyankov Vasily
А что напишем в диагноз кроме ХОБЛ, эмфиземы и дыхательной недостаточности? :)

Вопрос прежде всего к начинающим врачам?

P.S. Подсказка: термин, который можно использовать в качестве диагноза у данного пациента был впервые предложен в 1970 году Burch et al.

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Вс июн 17, 2018 3:14 am
Семен Михеев
Ишемическая кардиомиопатия? На сколько мне известно данный диагноз ставится после КАГ или МСКТ КАГ.

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Вс июн 17, 2018 8:55 am
Pyankov Vasily
Семен Михеев писал(а):
Вс июн 17, 2018 3:14 am
Ишемическая кардиомиопатия? На сколько мне известно данный диагноз ставится после КАГ или МСКТ КАГ.
Всё правильно. Пациент направлен на МСКТ КАГ, хотя в наличии у него ишемической кардиомиопатии сомнений нет.

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Вс июн 17, 2018 9:49 am
Andrey Bushmelev
Было бы интересно узнать данные МСКГ КАГ!

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Вс июн 17, 2018 10:20 am
AOkhotin
Pyankov Vasily писал(а): Всё правильно. Пациент направлен на МСКТ КАГ, хотя в наличии у него ишемической кардиомиопатии сомнений нет.
А я бы не был столь категоричен, совсем не всякая КМП — ишемическая. И я бы направил на обычную КАГ.

Re: Focus cardiac ultrasound (клинический пример с опросом)

Добавлено: Вс июн 17, 2018 11:17 am
Andrey Bushmelev
Наверное, соглашусь с Артемием. Направил бы на КАГ. Кроме коронарных артерий, возможно, надо будет чинить МК, если не будет противопоказаний...